1、第十章 物理诊断在健康体检中的应用二、男科检查（一）病史采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切；问诊需掌握一定的技巧，遇到涉及隐私的问题，可委婉询问，不宜反复追问。1. 一般项目 需核实体检表中患者的姓名、性别、年龄、体检号、婚姻等相关项目。2. 询问患者是否有特殊主诉，如会阴部疼痛、肿块、尿液异常、排尿异常及尿道分泌物等常见症状；如有不适主诉，需记录症状的诱因、持续时间、主要症状特点、伴随症状、起病以来的变化及诊疗情况等；起病以来的饮食、睡眠、二便及体重变化。常见症状的询问及意义(1)疼痛需问明疼痛的部位、性质、程度、规律、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等。 肾和输尿管疼痛肾及其
2、包膜、上段输尿管受脊髓胸 10-腰 1 的感觉神经支配。多因病肾导致肾包膜扩张、炎症或集合系统扩张所致。病肾引起的疼痛多呈持续性钝痛,局限于脊肋角、腰部和上腹部；亦可为锐痛，伴有腹股沟、同侧睾丸或腰椎方向的放射痛。当肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛：呈阵发性发作的刀割样剧烈疼痛，呈放射痛；疼痛由脊肋角向下沿输尿管行径可放射至下腹部、膀胱区及会阴部，男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。间歇期可无任何症状。膀胱区痛 急性尿潴留导致膀胱过度扩张，疼痛常为下腹部胀痛不适。慢性尿潴留多无明显症状。在膀胱充满时出现严重疼痛，常为间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎所致。在排尿终未出
3、现的疼痛，常见于膀胱结石、膀胱炎等，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。尿道痛：可呈灼痛、刺痛和剧烈疼痛，常见于尿道炎和尿道结石，排尿时疼痛加剧。有时输尿管下段结石引起疼痛也可放射到尿道口或阴茎头。前列腺痛：会阴部剧烈胀痛见于急性前列腺炎或前列腺脓肿。会阴不适或轻度胀痛多为慢性前列腺炎所致。疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼痛。阴囊疼痛：附睾或睾丸炎症、睾丸扭转，损伤等可致阴囊部疼痛，表现为胀痛，剧烈疼痛和跳痛，并沿精索放射引起腹股部和下腹部疼痛；鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤时可有阴囊坠胀感,疼痛并不明显。(2) 与排尿相关的症状尿频 即患者自觉有尿意的排尿次数明显增多正
4、常人尿次白天 46 次，夜间01 次。正常膀胱容量男性约 400ml，女性约 500ml。随年龄、气侯、饮水量、精神因素拍尿次数可增多；尿频大致有下列两种情况：尿总量增加，每次排尿量不变，尿次增加除饮水量增加所致尿次增加的正常情况外，常见于某些内科疾病，如糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期等；尿总量不变，每次排尿量减少，尿次增加。又可分为三种情况：泌尿、生殖道炎症；膀胱容量减少；下尿路梗阻时导致残余尿。尿急 有尿意即需迫不及待的排尿而不能自制。正常情况下有尿意时因环境条件不允许可延迟排尿。但膀胱炎症或容量过小则不能自制。常伴有尿频。尿痛 指排尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛。可为灼痛、刺
5、痛至剧痛不等。多为炎症表现。排尿困难 泛指临床表现为排尿延迟、尿线细小、分叉、滴沥、排尿时费力、尿后不净感、时间延长等。通常由于膀胱以下尿路梗阻所致。遗尿 指在睡眠中不自主的排尿。在 23 岁以前为生理性，3 岁以上除功能性以外，可由于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、尿道狭窄等病理因素引起。尿失禁 尿液不能自主控制而由尿道外口流出称尿失禁。临床上常分为 4 大类：真性尿失禁：尿道括约肌丧失控制尿液的功能，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌损伤，膀胱阴道瘘等 压力性尿失禁：多见于女性患者，在腹压增高时如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时发生尿失禁。多由于多次分娩或产伤导致膀胱支持组织或盆底松弛所致。急迫性
6、尿失禁：是指膀胱逼尿肌无抑制性收缩或继发于膀胱严重感染而致的尿失禁。充盈性尿失禁：由于膀胱过度充盈引起尿液不断外溢。见于各种原因导致的慢性尿潴留。尿潴留 分为急性和慢性两类。急性尿潴留：是由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，大量尿液潴留于膀胱内，膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能。腹部会阴部手术后切口疼痛亦可引起。慢性尿潴留：是由于膀胱颈以下不完全梗阻或神经源性膀胱所致。表现为排尿困难、膀胱充盈，甚至充盈性尿失禁。尿流中断 排尿过程中尿流突然中断，常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。主要原因为膀胱结石，良性前列腺增生。漏尿指在夜间不知不觉的分泌尿液并排出体外。常见原因见膀胱不
7、稳定或收缩无力。(3)尿道分泌物血性分泌物提示尿道癌；黄色、粘稠脓性分泌物多为淋菌性尿道炎所致；少量无色或白色稀薄分泌物多由支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量乳白色、粘稠分泌物。(4)肿块应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。泌尿生殖系任何部位都可生长肿瘤。尿路任何部位梗阻可导致梗阻以上部位积水，从而形成肿块。炎症、结石和特异性感染、创伤等均可导致肾积脓、积水、尿潴留。畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。生殖系炎症，如附睾炎、睾丸炎，也可因炎性肿块而表现出来。睾丸或精索鞘膜积液表现为阴囊肿大、透光试验阳性。精索静脉曲张为精索
8、蚓状肿物、平卧消失。睾丸肿瘤时睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤；而乳头状肿物、多发则多考虑尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。(5)性功能异常常见的症状有性欲改变、ED、早泄、性交不射精,逆行射精等。多数病人是功能性的改变，与精神因素有关，少数病人因内分泌失调、药物或器质性病变如血管病变、神经病变等因素所致。包括：阳萎、早泄、血精（多为精囊腺炎） 。3. 询问相关病史。(1).个人史 生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。有无毒品使用史。有无冶游史。(2).婚育史 结婚次数及配偶健康状况，有无性病史及双方性生
9、活情况等。有多个性伴侣者，性传播疾病的风险增加，应问清性伴侣情况。(3).既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。(4).家族史 父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。家族成员有无遗传学疾病（如血友病、白化病等） 、与遗传相关的疾病（如糖尿病、高血压、癌症等）以及传染病（如结核等） 。（二）体格检查1. 一般检查 常规测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时测量体重和身高。其他相关的检查项目包括患者精神状态、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是腹股沟淋巴结） 、脊柱等。闻其味：患者来诊时有尿臭味，提示有尿失禁
10、；阴茎癌溃烂继发感染，有恶臭味。2.专科检查 (1)第二性征观测听、观、触等方法来观测；听其声，激素影响，男性声音有别于女性。观其外观、身材体型、高度、喉结、乳房及生殖器官。触结合听和观。(2)泌尿生殖系统检查肾脏 望诊：观察两侧脊肋角、腰部及上腹部是否对称，有无隆起，有无水肿,脊柱是否侧弯等。触诊：可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区并向上托起，右手置于同侧上腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当怀疑肾下垂时，可采用坐位或立位进行检查。应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况等。叩诊：可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，
11、右拳叩击左手背，如叩痛明显，可见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎。听诊：疑有肾动脉狭窄者等可在上腹部两侧和肋脊角听诊有无血管杂音。输尿管由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。沿输尿管行径进行深部触诊，有无压痛及包块。上中输尿管点（见下图）膀胱触诊:膀胱充盈时可于耻骨上触及；叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法，由耻骨联合部位向上进行叩诊，充盈膀胱呈浊音区。下腹部肿物，应在排尿后进行腹部直肠或腹部阴道双合诊检查，与腹内或盆腔内其他包块进行鉴别。阴茎和尿道外口 望诊：应注意阴毛之有无及其分布情况；阴茎发育情况，有无偏斜或屈曲畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物；尿道外口的位置及有
12、无狭窄、红肿及分泌物等。触诊：阴茎海绵体及尿道有无硬结、压痛。阴囊及内容物检查（取站立位）望诊：阴囊皮肤有无红肿、增厚、溃疡等。阴囊是否肿大。触诊：按顺序检查.双手检查两侧睾丸附睾及精索，注意大小、形状、质地及有无结节、肿物；注意两侧输精管粗细，有无结节；注意两侧精索有无蚓状曲张物；阴囊内睾丸缺如时，仔细检查同侧腹股沟；对所有阴囊肿块均应做透光实验。 前列腺和精囊检查取侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰位进行肛门指诊检查。了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。正常前列腺呈栗子大小，中等硬度，有弹性，能触及中央沟，表面光滑。精囊在正常情况下不能触及。如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩方法：自前列腺两侧向中央沟自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中央沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。直肠指诊及前列腺按摩（见下图）（三）记录外生殖器 发育情况，有无包块、压痛情况；尿道口有无异常分泌物；阴囊皮肤、内容物情况；双侧睾丸及附睾触诊情况；详细表述异常发现。肾脏 大小及位置，是否有叩痛。输尿管 行程有无压痛。膀胱 触诊有无包块，叩诊音是否异常。前列腺及精囊 前列腺大小、质地、有无结节及压痛。精囊是否能触及。
