1、附表 1：登革 热( 登革出血热)个案调查表县(市)名称： 国标码： 病例编号：一、基本情况1. 患者姓名：_ (如患者年 龄14 岁， 则家长姓名：_) 2. 性别： 1 男，2 女 3. 年龄：_岁 4. 民族：1 汉族，2 壮族，3 维吾尔族，4 其他少数民族 5. 职业： (1)幼托儿童(2)散居儿童(3) 学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9) 工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船 )民(14) 干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他6所在单位：_ ；联 系电话：_7家庭住址：_省(自治区/ 直辖市)_ 县(市
2、区)_ 乡(镇/居委会)_村(街道)二、发病情况1. 发病日期：_年_月_日 /2. 就诊日期：_年_月_日 /3. 发病地点：_4. 住院医院：_5. 住院号：_ 6. 住院日期：_年_月_日 /7. 出院日期：_年_月_日 /8. 入院诊断： 1 登革热疑似病例，2 临床诊断病例，3 实验室确诊病例， 4 其他 9、临床诊断日期：_年_ 月_日 /10. 出院诊断： 1 登革热疑似病例，2 临床诊断病例，3 实验室确诊病例， 4 其他 11临床分型：1 典型，2 轻型， 3 重型， 4 其他 12. 转归 ：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡(日期：_年_月_日) 三、症状和体征及一般实验室
3、 检查1. 起病急：1 是， 0 否 2. 乏力： 1 有， 0 无 3. 发热： 1 有， 0 无 如有，则热型为：1 双峰热，2 稽留热，3 驰张热， 4 其他 4. 头痛： 1 有， 0 无 5. 颜面潮红： 1 有， 0 无 6. 眶后痛：1 有， 0 无 7. 肌痛： 1 有， 0 无 8. 关节痛： 1 有， 2 无 9. 胸红： 1 有， 0 无 10. 结膜出血：1 有， 2 无 11. 鼻衄： 1 有， 2 无 12. 牙龈出血： 1 有， 2 无 13. 呕血： 1 有， 2 无 14. 便血： 1 有， 2 无 15. 血尿： 1 有， 2 无 16. 呕吐： 1 有，
4、2 无 17. 结膜充血： 1 有， 2 无 18. 眼睑浮肿：1 有， 2 无 19. 黄疸： 1 有， 2 无 20. 皮肤出血点：1 有， 2 无 如有，则出血点为：1 散在，2 条/线状，3 簇状， 4 其它_ 21. 皮疹：1 有， 2 无 如有，则皮疹为：1 斑丘疹、 ，2 麻疹样皮疹条/ 线状， 3 猩 红热样皮疹簇状， 4 红斑疹，5 其它_ 皮疹部位：1 全身，2 四肢，3 躯干，4 面部 22. 烦躁： 1 有， 2 无 23. 昏迷： 1 有， 2 无 24. 休克： 1 有， 2 无 25. 肝大： 1 有， 2 无 26. 脾大： 1 有， 2 无 27. 淋巴结大：
5、1 有， 2 无 28. 束臂试验: 1 阳性，2 阴性，3 未做此项检查， 4 不详 29. 白细胞计数：1 正常，2 增多，3 减少，4 未做此项检查 30. 中性粒细胞(%)： 31. 淋巴细胞(%)： 32. 血小板减少： 1 有，2 无，3 未做此项检查 33. 红细胞压积： 34. 出血时间： 1 正常，2 延 长， 3 缩短，4 未做此项检查，5 不详 35. 凝血时间：1 正常， 2 延长 ，3 缩短，4 未做此项检查，5 不详 36. 脑脊液： 1 正常，2 异常，3 未做此项检查 37. 尿常规： 1 正常，2 异常，3 未做此项检查 38. 肝功能： 1 正常，2 异常，
6、3 未做此项检查 四、血清学及病原学检测结果 (未做者请注明为“未做”)项目 标本采集时间 检测方法 检测结果IgG登革抗体IgM登革病毒分离登革病毒抗原五、病例分类1. 是否首例：1 是，2 否 2. 病例类别：1 输入性病例，2 本地病例， 3 不明感染原因病例 3. 病例分类：1 疑似病例，2，临床诊断病例，3 实验室诊断病例 六、既往史1. 过去身体是否健康： 1 是， 2 否 2. 既往是否患过登革热或“乙脑”： 1 是，2 否 3. 乙脑疫苗接种： 1 是， 2 否 七、接触史及有关因素调查1. 发病前 2 周内是否有外出(或旅游) 史： 1 是， 2 否 如是 ，到何地：_ ；外
7、出时间： 天 返回时间：_年_月_日 /2. 发病后到过何处：_；停留时间：_天 3. 病家及院内人口：3.1 04 岁_人 3.2 59 岁_人 3.3 1019 岁_人 3.4 2029 岁_人 3.5 3039 岁_人 3.6 4049 岁_人 3.7 5059 岁_人 3.8 60 岁及以上_人 4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1 有， 0 无， 9 不详 如有，最近一例发病时间(患者除外)：_年_月_日 /5. 发病处院内或周围环境：5.1 积水容器数：_个 5.2 阳性容器数：_个5.3 积水容器类型：1 花瓶，2 瓦盆， 3 铁罐，4 碗碟缸 5 池塘，6 树洞，7 竹桩， 8 假山，9 盆景，10 其它_ 6. 防蚊设备：1 蚊帐，2 蚊香，3 纱门，4 灭蚊剂， 5 其它：_ (病例编号填写说明：年号(两位数)、流水号 (后边三位)调查日期：_年_月_日调查地点： 调查者：
