1、六里坪中心卫生院病历书写知识考试试卷姓名 分数 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 。2、病历书写应当使用 或 墨水。3、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 ，修改人 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 。5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 小时制记录。6、患者因病无法签字时，应当 人员签字。7、入院记录应当于患者入院后 小时内完成。8、现病史内容包括（5 项） 、 、 、 、 等。9、病程记录内容包括（8 项） 、 、 、 、 。10、首次病程记录是指患者入
2、院后由 或 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 小时内完成。11、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。12、上级医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。13、手术记录应当 在术后 小时内完成，术后首次病程记录 的医师在患者术后 完成的病程记录。14、出院记录在患者出院后 小时内完成，死亡病例讨论记录要求在患者死亡内完成。15、记录与本次疾病相关辅助检查（4 项） ，应记录 、 、 、 。16、主治医师查房记录每周至少 次；副主任医师查房记录每周至少 次。17、
3、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 小时内据实完成。18、术后病程记录连续 天，每天至少一次病程记录；术后 3 天内应有 查看患者的记录。19、住院 48 小时以上要有（2 项） 、 常规化验结果或转抄门诊化验结果，输血前（9 项）检查 、 、 、 、 、 、 、 。手术前检查（9 项） 、 、 、 、 、 、 、。20、有创诊疗操作记录在操作结束后 书写，输血或使用血液制品 病程中应有记录，交、接班记录、转科记录、阶段小结应在 时间内完成。21、9 项单项否决，直接扣 25 分，为丙级病历，不再续查。22、扣 10 分的有 8 项，为乙级病历。（ 21、22 最每空 2 分，余每空 1 分。总 100 分）
