1、病历书写、核心制度试卷 姓名： 分数： 一、单选：（共 15 题，每题 2 分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写？A、执业经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、首次病程书写时限：应当在患者入院 小时内完成。 （ ）A、6 B、8 C、12 D、243、对新入院的危重患者入院 小时内，应有上级医师查房记录。 （ ）A、12 B、24 C、36 D、484、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）A、1 B、2 C、3 D、45、转诊患
2、者转入科室医师在 小时内完成转（入）科记录。A、8 B、12 C、24 D、486、对于手术患者，手术记录应当在术后 内完成（ ）A、8 B、12 C、24 D、487、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。 （ ）A、24 B、48 C、36 D、728、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院 小时内完成。 （ ）A、24 B、48 C、36 D、729、关于门、急诊病历的描述不正确的是（ ）A、门、急诊病历内容包括门、急诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等B、急诊病历书写记录具体到小时C、门、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录D、门、急诊病历首页
3、内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目10、病程记录的书写下列哪项不正确（ ）A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录 l 次 E、临床操作及治疗措施11、病历书写不正确的是（ ）A、人院记录需在 24 小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收（转入）记录由接收科室医师书写D、转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写 E.手术记录参加手术者均可书写12、关于“三级查房” ，正确的是 ( )A、副主任及以上职称医师每周查房仅 1 次 B、主治医师每天查房两次 C、主治医师遇有 疑难、危急
4、病例，及时向上级医师或科主任报告 D、主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱13、关于首诊负责制，哪项是正确的 ( )A、首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B、因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科 C、经会诊明确为他科疾病，首诊护士不予处理病人 D、因家属强烈要求将病人转送他院，未派医护人员护送14、医师在执业活动中必须履行下列义务，除了（ ）A、尊重患者，保护患者的隐私 ；B、遵守技术操作规范 C、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育 D、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平 E、参加所在单位的民主管理15、医师在执业活动中不享有的权利是（ ）A、获得与本人执业活动相当的医疗设
5、备，基本条件 B、参加专业学术团体 C、对病人进行无条件临床实验治疗 D、在执业范围内进行疾病诊查和治疗 E、接受继续医学教育和技能培训2、多项选择题:（共 5 题，每题 2 分）1、关于“首诊负责制”错误做法是( )A、接到首诊科室通知后，要求将重病人直接送来本科 B、非本科疾病，让重病人自行去相关科室就诊 C、首诊医师对危重病人与接班医师做好床头交接班 D、未经他科会诊，将病人转入他科2、急危重患者抢救制度中规定在抢救病人时不允许出现的做法有( )A、相关科室的最高职称医师在家中电话指挥抢救 B、医技科室因工作忙，拒绝相关床边检查C、护士因害怕走夜路，拒绝到院参加抢救 D、药学人员因某种药
6、品在库房取不到，要求医师另开替代药品E、值班医师先行到场，边参加抢救，边向上级医师汇报 3、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（ ）A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果D、输血风险 E、可能产生的不良后果4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容应当包括（ ）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 E、抢救记录5、死亡病例讨论记录书写内容包括（ ）A、讨论日期 B、主持人 C、参加人员姓名及专业技术职务D、具体讨论意见及主持人小结意见 E、记录者签名及主持人
7、的审核签名等三、判断题:（共 10 题，每题 2 分）1、以下病历修改是否正确：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T 36.7 ，巩膜轻度（李四 2010-8-12 9:00）无黄染，移动性浊音阳性。 （ ）2、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，无须指导医师（护师）签名确认。 （ ）3、手术医师资格分级授权管理中明确手术医师可越级手术或未经授权擅自开展手术 。 （ ）4、若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。 （ ）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，
8、未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。 （ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 （ ）7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。其中新入院连续 3 天病程记录包括首次病程。 （ ）8、 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 （ ）9、抢救记录和阶段小结书写时均应使用专页书写。 （ ）10、疑难病
9、例讨论记录书写时应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见， 最后有主持人小结意见及主持人的审核签名。 （ ）四、填空题：（共 5 题，每题 2 分）1、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有 、 、和拒绝的权利。2、会诊制度明确会诊形式包括 、 、 、 、 和多科室集体会诊等 。3、医嘱制度中明确每日查房后医嘱一般在上班后 小时内开出。口头医嘱只允许在情况下下达。4、长期住院患者住院超过 30 天应书写阶段小结和 。 5、病历书写应遵循 、 、 、准确、完整、规范的原则。五、问答题（共 4 题，共 30 分
10、）1、有创诊疗操作记录时应书写哪些内容。2、医务人员在诊疗过程中需履行告知义务，请列举 10 项需书面告知内容。3、出院医嘱需记录哪些内容。4、请简要写出 12 部医疗法律法规、14 项核心制度具体名称。单选：1-5DBBAC 6-10CBDBD 11-15ECAEC 多选：1、ABD 2、ABCD 3、ABCDE 4、ABCD 5、ABCDE 判断：1-5 6-10 填空题：1、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有 选择 、 接受 、和拒绝的权利。2、会诊制度明确会诊形式包括 科内会诊 、 科间会诊 、
11、急诊会诊 、 院内会诊 、 院外会诊 和多科室集体会诊等 。3、医嘱制度中明确每日查房后医嘱一般在上班后 2 小时内开出。口头医嘱只允许在紧急抢救或手术中 情况下下达。4、长期住院患者住院超过 30 天应书写阶段小结和住院时间超过 30 天的患者管理与评价表。 5、病历书写应遵循 客观 、 真实 、 及时 、准确、完整、规范的原则。问答题：1、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。2、病情变化时，如病危病重的告知； 各种手术、有创操作的告知；变更手术方式的告知；在手术、有创操作、变更手术方式前应签
12、署知情同意书 ；麻醉方式、风险等内容的告知 ；特殊治疗、特殊检查的告知； 贵重药品、高值耗材的告知； 输血及血液制品的告知；拒绝检查、治疗的告知； 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其他事项的告知 3、出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意事项，出院后用药的具体名称、剂量、用法，是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊具体内容，如拔除留置管、需要复诊的检查项目或指标、拆线的时间等。4、首诊负责制度、三级医师查房制度、急危重患者抢救及报告制度、手术分级制度查对制度、值班、交接班制度、临床用血审核制度、会诊制度、术前讨论制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、新技术、新项目准入制度、患者知情同意告知制度.中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国职业病防治法医疗机构管理条例、 医疗机构管理条例实施细则、医疗废物管理条例医疗广告管理办法 、乡村医生从业管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法消毒管理办法、处方管理办法、医疗美容服务管理办法 、中华人民共和国中医药条例
