1、1(一 )慢 性 阻塞 性 肺 疾病分 级 ： 轻度 FEV1 80 中 度 50 FEV18 0 重 度 30 50 极 重 度 30 老 年 人 咳、 痰 、 喘 =慢性 支 气 管炎桶 状 胸 过清 音 =肺 气 肿 老 年 患 者咳 、 痰 、喘 桶 状 胸过 清 音 肺功 能=COPD 慢 性 呼 吸系统 病 史 右心 衰 体 征=肺心 病 鉴 别 诊 断： 1.支 气 管哮 喘 2 .支 气 管 扩张进 一 步 检查： 1.肺 功 能检 查 2.胸 部影 像 学 检查 3 .血 气 分 析 4 .痰 培 养 治 疗 原 则： 1.控 制 性氧 疗， 避 免 吸入氧 浓 度 过高引
2、起 CO2 潴留 （ 2） 抗 生素 ： 内酰胺 类 等 （ 3）支 气 管 舒 张 剂 ：抗胆 碱 药 和2 肾 上 腺素受 体 激 动剂雾 化 吸 入（ 4） 短 期 静脉使 用 糖 皮质激 素（ 二 ） 肺炎 青 壮 年 受凉 高 热湿 哆 音 铁锈 色 样 痰=大叶 性 肺 炎 婴 幼 儿 咳、 喘 呼吸困 难 体 征（鼻 翼 扇 动三 凹 征 ）=支气 管 肺 炎 发 绀 鼻扇征 （ +） 、 三凹 征 （ + ) 两 肺可 闻及喘 鸣 音 及湿罗 音 呼吸快 、 心 率快=左 心 衰 肝 大 双下肢 水 肿 =右 心衰儿 童 发 热 +阵 发 性 刺激性 咳 嗽 头 痛 及 胸 骨
3、 下 疼 痛 +关 节 疼（肺外并发症）=支 原 体肺 炎 鉴 别 诊 断：（ 1） 金 黄 色葡 萄 球 菌肺炎 （ 2） 急 性肺 脓 肿 （ 3）肺 癌进 一 步 检查： （ 1） X 线胸 片 （ 2） 胸部 CT（ 3） 痰 培 养 +药 敏试 验 （ 4） 痰找 癌 细 胞 （ 5） 痰 找 结核杆 菌 （ 6） 必 要 时 行纤维 气 管 镜检查治 疗 原 则： 1.抗 感 染 使 用抗 生 素 2.对症 治 疗 退热、 祛 痰 等（ 三 ） 支气管 哮 喘 青 少 年 过敏 性 鼻 炎发 作 性 喘憋 满 肺哮鸣音= 支 气 管 哮喘 鉴 别 诊 断： 1.心 源 性哮 喘 2
4、 .喘 息 型 慢性支 气 管炎 进 一 步 检查： 1.动 脉 血气 2.胸 部 X 线 检 查 3.肺功能 检 查治 疗 原 则： 1.吸 氧 2.可静脉 应 用 糖皮质 激 素 3.支气 管 舒 张剂 4 .急 性 发 作控 制 后 综合防 治（ 四 ） 肺癌中 老 年 人吸 烟 史 刺激 性 咳 嗽（ or 痰 中 带 血） 毛 刺 （边 缘 不 整 齐） =肺 癌 鉴 别 诊 断： 1.肺 炎 2.慢性支 气 管 炎 3.肺 结 核进 一 步 检查： 1.胸 部 CT 2.纤 维 支 气管 镜 及 活检 3 .痰 脱 落 细胞 检 查 ，或 CEA 检 测 4 .腹 部 B 超 治
5、疗 原 则： 1.手 术 切除 2.化 疗 、 放疗配 合（ 五 ） 呼吸衰 竭 老 年 患 者慢 性 呼 吸系统 病 史 紫绀 血 气 =呼吸 衰 竭1 型 呼 衰 PaO2 50 mmHg pH 7 . 35 碱 中 毒 慢 性 呼 吸系统 病 史意识 障 碍 =肺 性脑 病进 一 步 检查： 1.肺 部 影像 学 检 查 2.病 原 学 检查 3 .中 枢 N 系统 评 价 4.COPD 严 重程度 评 价 治 疗 原则： 1.呼 吸 支持 2.积 极 治 疗肺部 感 染 3.解痉 、 平 喘治疗 4.纠 正 水、 电 解 质平衡 及 营 养支持（ 六 ） 结核病 、 肺 结核、 结 核
6、 性胸膜 炎 、 结核性心 包 炎、肠 结 核 低 热 、 盗汗、 乏 力 、体重下 降 =结 核中 毒 症 状 咳 嗽 、 咳痰、 咯 血 结核 中 毒 症状 抗 生 素治疗 不 好 转=肺结 核 胸 廓膨 隆气 管 偏 语颤 减 弱 叩浊 呼 吸音减 弱 心界移 位 心界叩 不 清= 胸 腔积 液 体 征 结核 中 毒症状 胸 腔积液 体 征 =胸 腔积 液 ： 结核性 胸 膜 炎可 能 性 大2胸 腔 积 液心 包 积 液腹 腔 积 液 =多浆 膜 腔 积液 肺 结 核 病史 心 包 炎体征 =结 核 性 心包 炎 可 能性大心 包 炎 体征： 颈 静 脉怒张 肝 颈静脉 回 流 征阳性
7、 肝 大心 音 低 钝=心包 积 液 心 尖 负性搏 动 心脏浊 音 界 不大 心 音 低钝 =缩 窄 性 心包炎陈 旧 结 核病灶 膀 胧刺激 征 肾实质 变 薄 并有破 坏=泌 尿 系结 核 膀 胧 刺 激征： 尿 频 、尿急 、 尿 痛鉴 别 诊 断：肺 结 核 ： 1.肺 癌 2.肺 炎 3 .肺 脓 肿 4.支 气 管扩 张 结 核 性 胸膜炎 ：1.干 性胸 膜 炎 2.湿性 胸 膜 炎 结 核 性 心包炎 ： 1.急 性 STEMI 2.化脓 性 心 肌炎 3 . 限 制 性 心肌 病肠 结 核 ： 1.克 罗 恩 （ Crohn） 病 2.右侧 结 肠 癌 3.阿 米 巴 病或
8、血 吸 虫 肉芽肿 进 一 步 检查：肺 结 核 ： 1.影 像 学 检查 2 .痰 结 核 菌检 查 3.结 核菌 素 试 验 4.血 清 学 检查 结 核 性 胸膜炎 ： 1.胸 腔积 液 实 验室检 查 2.可 考虑 胸 膜 组织活 检 3.结 合的 一 般 检查 结 核 性心包炎 ： 1.超 声心 动 图 2.胸部 CT 3.心 包穿 刺 和 活检 4 .结 合 的 相关 检 查 肠 结 核 ：1.X 线 钡 剂灌肠 检 查 、肠镜 2.全 身 结合 评 价治 疗 原 则：肺 结 核 ： 1.抗 结 核 化学药 物 2.手 术治 疗 3.对 症治 疗 结 核 性 胸膜炎 ： 1.预 防
9、后 发 的 肺结核 ， 消 除症状 、 防 止胸膜 粘 连 2.胸腔 穿 刺 3.合理 使 用 皮质激 素 结 核 性 心包炎 ： 1.规 范的 抗 结 核治疗 2.考虑 性心 包 切 开或剥 脱 术肠 结 核 ： 1.抗 结 核 化学药 物 2.手 术治 疗 3.对 症治 疗（ 七 ） 胸部闭 合 性 损伤（ 肋 骨 骨折、 血 胸 和气胸 ） 胸 外 伤 骨擦 音 =肋 骨 骨折胸 外 伤 广泛 皮 下 气肿（ or 握 雪 感） 气 管偏、 叩 鼓 、呼 吸 音 消 失高 压 气 体=张力 性 气 胸 胸 外 伤气管 移 位 、叩浊 、 呼 吸音减 弱 液性暗 区 肋隔角 消 失 弧形
10、高 密 度影= 胸 腔 积 液（血 胸 ） 进 一步 检查：肋 骨 骨 折、气 胸 、 血胸： X 线 治 疗 原 则：肋 骨 骨 折： 1.胸 壁 外固 定 2 .控 制 性 呼吸 机 辅 助呼吸 3.手 术 固定 肋 骨 血 胸 ： 防止休 克 ， 对活动 性出 血积极 止 血 。 1.胸 腔 引 流 2.开 胸 探 查 3.凝 固 性 血胸清 除 术 气 胸 ： 1.小量 观 察 2.中等 量 以 上胸腔 穿 刺 ，闭式 胸 腔 引流术 ， 抗 感染 3 .张 力 性 ：排 气 减 压或开 胸（ 八 ） 高血压 病 按 患 者 的心血 管 危 险绝对 水 平 分层 劳 力 性 呼吸困 难
11、 夜间憋 醒 不能平 卧 =左 心 功能 不 全 颈 静 脉 充盈 肝 大 和肝颈 静 脉 反流征 阳 性 双下 肢 水 肿= 右心 功 能 不全 鉴 别 诊 断：1.外 周 大 动脉 狭 窄 2.肾性 高 血 压 3.嗜 铬 细 胞瘤 进 一 步 检查：1.眼 底 检 查 2 .尿 常 规 、 肾 功 能 、 血糖 、 电 解质 3 .心 脏 X 线及 超 声 4.血脂 5.动 脉 超声 （ 肾、 颈、 等 ） 6.双 肾 及 肾上腺 超 声 治 疗 原 则：1.非 药 物 治疗 包 括 合理膳 食 、 减肥、 运 动 、戒烟 2.降 压 药物 治 疗 ：合理 选 药 ，终生 用 药（ 九
12、） 心律失 常青 中 年 患者 阵 发 性心慌 突 发突止 E CG ( QRS 波 室 上型 未 见明显 P 波 ） =阵 发 性 室上速3鉴 别 诊 断： 1.窦 性 心动 过速 2.房 性 心动 过 速 3.阵发 性 室 性心动 过 速 进 一 步 检查： ECG 可 以确 诊 治 疗 原 则： 1.无 血 流动 力学 障 碍 者可选择 刺 激迷走 神 经 或静脉 给 药2.无 心 衰 首选 异 搏 定 5mg 稀 释 后静 推 ， 有心衰 首 选 西地兰 ， 老 人及病 窦 综 合征者 禁 用 。3.有 血 流 动力 学 障 碍 1.2 无 效 者 选用 同 步 直流电 复 律 ，经
13、导 管 射 频消融 根 治 。（ 十 ） 冠心病中 老 年 患者 吸 烟 史胸 痛 30 分钟 服 用硝酸 甘 油 不缓解 ST 段 弓背 抬 高 =心 梗 Vl -v6 广 泛 前 壁 心梗 Vl -v3 前 间 壁 心 梗 V3v6 局 限 前 壁 心梗 11、 111、 AVF 下 壁心 梗 ？ ?中 老 年 患者 吸 烟 史胸 痛 3 - 5 分 钟 服 用硝酸 甘 油 缓解 ST 段 水 平下 移 =心 绞 痛 鉴 别 诊 断：心 绞 痛 ：心脏 神 经 症 急性 STEMI 肋 间 神 经痛急 性 STEMI： 1.心 绞 痛 2 .急 性 心 包炎 3.主 动 脉夹 层 进 一
14、步 检查：心 绞 痛 ： 1.心 电 图 2.放射 性 核 素检查 3.冠 脉 造影急 性 STEMI： 1.ECG 2.血 清 心 肌酶测 定 3.化 验血 脂 、 血 糖、 肾 功 和 电解 质 4.凝 血功 能 检 查 5.holter 超 声 心 动 图治 疗 原 则： 心 绞 痛 ： 1.发 作 时 的治疗 ： 休 息；药 物 治 疗（硝 酸 脂 类、抗 血 小 板药、抗 凝 药物）2.缓 解 期 治疗 ： （ 1） 控制 危 险 因素（ 2） 生 活 规律 3.搭 桥术 4.主 主 动脉 内 反 搏急 性 STEMI： 1.监 护 和一般 治 疗 2.解除 疼 痛： 静 滴硝 酸
15、甘 油等 3 .溶 栓 治 疗 4 .急 诊 冠 脉造 影 +介 入 治疗 5.消 除 心 律 失 常 首 选 利 多 卡 因 6.药 物 治 疗 ： 受 体 阻 断 剂 、 他 汀 类 药 物 、 硝 酸 脂 、 抗 血 小 板 及 抗 凝 治 疗 。（ 十 一 ）心力 衰 竭 高 血 压 呼吸 困 难 （活动 后 、 夜间阵 发 、 端坐呼 吸 ） 肺部 干 湿 哆音 左 心 扩大=左 心 衰 水 肿 （ 踩水肿 、 重 度水肿 、 四 肢凹陷 性 水 肿、体 重 增 加） 胸 腔 积液 肝 大 、肝颈 征（+） =右 心 衰 鉴 别 诊 断：慢 性 心 衰： 1.心 源 性哮 喘与 支
16、气 管哮喘 的 鉴 别 2.右 心 衰 竭与心 包 积 液、缩 窄 性 心包炎 等 鉴 别 急 性 心 衰：支 气 管 哮喘进 一 步 检查：慢 性 心 衰： 1.超 声 心动 2.X 线 胸 片 3.ECG 4.冠 脉 造 影 急 性 心 衰： 1.超 声 心动 2.X 线 胸 片 3.ECG 4.冠 脉 造 影 治 疗 原 则：慢 性 心 衰： 1.一 般 ，调 整生 活 方 式 ：去 除 诱 发因素 2.药 物 治疗 ： 地 高辛 受 体 阻断剂 ARB急 性 心 衰： 1.镇 静 2.吸氧 3 .减 少 静 脉回 流 4.利 尿 5 .血 管 扩 张剂 6.强 心 药 7 .氨 茶 碱
17、（ 十 二 ）心脏 瓣 膜 病胸 骨 左 缘第 3 肋 间 隙 舒张 期 叹 气样杂 音 （ 舒张杂 音 ） 毛细 血 管 搏动征 （ +） =主动 脉 瓣 关闭不 全 鉴 别 诊 断：冠 心 病 硝酸甘 油 +休 息 可缓 解进 一 步 检查： 1.X 线 2.ECG 3.超 声 心 动 图治 疗 原 则： 1.内 科 治疗 休息 ， 防止 感染 和 心 内膜炎 。 利尿 剂、 洋 地黄 、 血 管 紧 张素转 换 酶 抑制剂 ， 积极 治 疗 心 律 失常 2 .外 科 治 疗 在 左 心 功能恶 化 前 尽快行 手 术 治疗（ 十 三 ）休克 出 血 P、Bp 四 肢湿 冷 、 脉压变小
18、 =失 血 性休 克4P 100 次 分 R 20 次 /分 Bp9O / 70 mmHg 脉 压2 0 mmHg =休 克 早 期 青 年 上感染 症 状 急性 左 心 衰心 大 =心 肌 炎 急 性 P、Bp 脉 搏细 速 、 四肢发 凉 =休 克 体征 左 心 衰 休克 体 征 =心 源性 休 克鉴 别 诊 断： 1.感 染 性休 克 2 .肺 栓 塞 3.其 他 原 因引起 的 休 克 进 一 步 检查： 1.ECG 2.超 声 心 动 3.有 创 血 流动力 学 监 测 治疗 原 则： 1.针 对 心力 衰竭 的 治 疗：（ 十 四 ）胃食 管 反 流病 反 酸 胸骨后 烧 灼 感胃
19、 镜 食 管下段 红 色 条样糜 烂 带=反 流性 食 管 炎 鉴 别 诊 断： 1.喷 门 失弛 缓症 2.食 管 癌 3 .食管 良 性狭 窄进 一 步 检查： 1.消 化 内镜 检 查 2.食 管 吞 钡检查 3.胸 部 增 强 CT 4.食 管 脱 落细胞 检 查 治 疗 原 则： 1.强 化 和维 护下 括 约 肌功能 2.减 少 酸碱 对 黏 膜刺激 3.强 化 食管 粘 膜 防御机 制 。给 予 抑 制 胃 酸 药 物（ 十 五 ）胃炎 饮 食 不 洁或刺 激 物 腹痛 、 腹 胀除 外 其 它典型 腹 部 疾病= 急 性 胃 炎 鉴 别 诊 断：1.上 腹 部： 急性 阑 尾
20、炎、胆 囊 炎 、胰腺 炎 2.消 化道 出 血 ：消化 道 肿 瘤 缺血 性 胃 肠病 进 一 步 检查： 1.实 验 室检 查 ： 血尿粪 Rt 2.消 化道 造 影 3.消化 道 内 镜检查 治 疗 原 则：祛 除 病 因，解痉抗炎治疗保 护 胃 黏膜， 合 理 饮食， 对 症 处理（ 十 六 ）消化 性 溃 疡 周 期 性 、节律 性 上 腹痛 呕 血 、黑便 =胃 溃 疡 鉴 别 诊 断： 1.萎 缩 性胃 炎 2 .胃 癌进 一 步 检查： 1.胃 镜 2.上 消 化 道造影 3.大 便 潜血 试 验治 疗 原 则： 1.缓 解 症状 2.促 进 溃 疡愈合 和 抑 酸 3.防 止
21、 并 发症 4 .预 防 溃 疡复 发 5.抗 幽门 螺 杆 菌（ 十 七 ）溃疡 性 结 肠炎 脓 血 便 消瘦 结 肠镜示 “全 结肠溃疡 ， 多 发息肉 ”=溃 结 鉴 别 诊 断： 1.慢 性 菌痢 2.Crohn 病 3.大 肠 癌进 一 步 检查： 1.血 液 检查 ： 血 常规， 血 沉 CRP 肝 肾 功 2.粪 便 RT+培养 3.大 肠 镜 4 .X 线 钡 灌肠 治 疗 原 则： 1.一 般 治疗 2.药 物 治 疗 3.手 术 治 疗（ 十 八 ）肛门 、 直 肠良性 病 变 肛 门 疼 痛、便 血 暗紫色 肿 物 、质硬 =血 栓 性 外痔 鉴 别 诊 断： 1.直肠
22、 癌 2.直肠 息 肉 3.直肠 脱 垂 进 一 步 检查： 1.肛门 指检 2.直 肠 镜检 查治 疗 原 则： 1.血 栓 性 痔疮 ： 坐 浴 ， 重 者 局麻 下 切 开取出 血 栓， 引 流 2 .内 置 混 合痔 ： （ 1） 内痔 注 射 疗法 （2 ） 小 胶 圈 套扎法 （ 3） 手 术（ 十 九 ）肝硬 化 中 年 患 者乙 肝 病 史蜘 蛛 痣 脾大 移 动性浊 音 阳 性= 肝硬 化 中 年 患 者上消 化 道出血 肝 硬化 =食 管 胃 底静脉 曲 张 破裂出 血 鉴 别 诊 断： 1.肝 大 ：慢 性肝 炎 、 原发性 肝 癌 2.腹水 ： 结 核性腹 膜 炎 、狭
23、窄 性 心 包炎、 腹 腔 内肿瘤 进 一 步 检查： 1.血 Rt 2.尿 Rt 3.肝 功能 4.消化 内镜 5.肝 穿 刺 治 疗 原 则： 无 特 效 治疗， 对 失 代偿期 患 者 对症治 疗 ， 改善肝 功 ， 针对并 发 症 处理（ 二 十 ）胆石 病 、 胆道感 染Charcot 三联 征 B 超（ 强 回 声光团 ） =胆 石 症 化 脓 性胆 管 炎 梗阻性 黄 疽Charcot 三 联 征 =腹 部 绞痛 +寒 战 发 热+黄 疸 。 鉴 别 诊 断： 1.胃 、 十二 指肠 穿 孔 2.急性 胰 腺 炎 进 一 步 检查： B 超治 疗 原 则： 1.开 腹 探查 ，胆
24、 囊 切 除术， 或 腹 腔镜探 查 。 2.注意 检 查 胆总管 ， 必 要 行 经 胆 囊 管 胆 道 造 影 检 查 。5（ 二 十 一）急 性 胰 腺炎 暴 饮 暴 食、慢 性 胆 道病史 骤 发剧烈 上 腹 痛后 腰 背 部放射 腹 膜刺激 征WBc 血 钙杏 AST =急 性 胰 腺 炎胰 腺 炎 Grey -Turner 征 （ 左 侧腹青 紫 斑 ）、 Cullen 征 （ 脐周 青 紫 斑） 腹 穿 （洗肉 水 样 ） =急性 胰 腺 炎 （ 出 血坏死 型 ）鉴 别 诊 断：急 性 胃 肠炎、 溃 疡 病穿孔 、 胆 石症、 心 肌 梗死 进 一 步 检查： 1.血 尿 淀
25、粉 酶 ，CRP 2.B 超 CT 治 疗 原 则： 1.禁 食 、胃 肠减 压 ， 减少胰 腺 分 泌 2.一 般 支 持治疗 3.预 防 感染 4.预 防 并发 症（ 二 十 二）急 腹 症 （急性 阑 尾 炎、异 位 妊 娠、卵 巢 囊 肿蒂扭 转 、 卵巢囊 肿 破 裂、急 性 盆 腔炎肠 梗 阻 、消化 道 穿 孔 ）转 移 性 右下腹 痛 麦氏点 压 痛 WBC 、 N =急 性 阑 尾炎 阴 道 出 血绒 毛 膜 促性腺 激 素（ + ) 停 经 史剧 烈 腹 痛 =宫外 孕 （ 异位妊 娠 ） 溃 疡 病 史剑 突 下 突发剧 痛 腹膜刺 激 征隔下 可 见 游离气 体=溃 疡
26、 穿孔 （ 弥 漫性腹 膜 炎 ） 腹 痛 、 吐、胀 、 闭 香蕉 液 平 =肠梗 阻 女 性 排便后 （ 体 位变化 ） 突发下 腹 痛 张力 较 高 的囊性 肿 物=卵 巢囊 肿 蒂 扭转 刮 宫 手术史 白 带 异常 下 腹 痛脓 血 性 分泌物 宫 颈举痛 （+ ） =急性 盆 腔 炎鉴 别 诊 断：阑 尾 炎 ：溃疡 病 穿 孔 宫外 孕 破 裂 右侧 卵 巢 囊肿扭 转 急 性 胰腺炎： 1.急 性 胰腺 炎 2.急 性 阑 尾 炎 3.胃癌 穿 孔 异 位 妊 娠：1.流 产 2.黄体破 裂 3 急 性盆 腔 炎 4.急性 阑 尾 炎 肠 梗 阻 ：无卵 巢 囊 肿扭转 ： 急
27、 性盆腔 炎 急 性阑尾 炎 输 卵管妊 娠 流 产或破 裂 进 一 步 检查：阑 尾 炎 ： 1.腹 部 X 线片 2.B 超 急 性 胰 腺炎：腹 部 X 线： 看 有 无隔下 游 离 气体 异 位 妊 娠： 1.腹腔 穿刺 2.腹 腔 镜肠 梗 阻 ： 1.B 超 2.CT 3.腹 部 X 线 4.钡 灌 肠 卵 巢 囊 肿扭转 ： 腹 腔镜治 疗 原 则：阑 尾 炎 ： 1.非 手 术 治疗（ 1） 卧 床 （2 ） 禁 食 （ 3） 水 电 解质输 入 （ 4） 抗感 染 2.手 术治 疗 ， 腹腔引 流 管 急 性 胰 腺炎： 1.首 先 种植 胃 肠 内容物 继 续 渗入腹 腔
28、2.穿 孔缝 合 术异 位 妊 娠： 1.大 量 出血 纠正 休 克 ，开腹 或 腹 腔镜输 卵 管 切除或 开 窗 术 2.无 /少 量 出血： 药 物 治疗 /手 术 肠 梗 阻 ： 1.非 手 术 治疗： 胃 肠 减压 纠 正 电 解质和 酸 碱 失衡 抗 感 染 2.手术 治 疗 卵 巢 囊 肿扭转 ： 尽 快手术（ 二 十 三）消 化 系 统肿瘤 （ 食 管癌、 胃 癌 、结肠 癌 、 直肠癌 、 肝 癌、胰 腺 癌 ） 喜 吃 热 烫进 行 性 吞咽困 难 胸骨后 烧 灼 样疼痛 进 食硬噎 感= 食 管 或喷 门 癌 体 重 减 轻大 龛 影 粘膜 僵 硬 粗糙 =胃 癌 体 重
29、 下 降排 便 习 惯改变 便 潜血 cEA =结 肠 癌 乙 型 病 史右 上 腹 痛加重 体 重下降 AFP B 超 占 位 =肝 癌无 痛 性 进行性 黄 疽 体重 下 降 尿胆 红 素 阳性 肿 大 胆囊 肝 内 胆道扩 张=梗 阻 性黄 疽 ： 胰头癌 可 能 性大 鉴 别 诊 断：食 管 癌 ：喷门 失 弛 缓症、 胃 食 管返流 病 、 食管良 性 狭 窄 胃 癌 ： 萎缩性 胃 炎 、胃溃 疡 结 肠 癌 ：炎症 性 肠 病、回 盲 部 结核、 细 菌 性或阿 米 巴 痢疾6直 肠 癌 ：痔、 直 肠 息肉 肝 癌 ： 肝血管 瘤 、 肝良性 肿 瘤 、肝硬 化 胰 腺 癌 ：
30、慢性 胃 炎 、消化 性 溃 疡、感 言 、 胆结石 进 一 步 检查：食 管 癌 ：食管 脱 落 细胞检 查 、 食管吞 钡 检 查、胸 部 CT、 消化 道 内 镜 胃 癌 ： 1.X 线 钡 餐 造影 2 .纤 维 胃 镜检 查 3.胃 液细 胞 检 查结 肠 癌 ： 1.大 便 潜 血 2.纤 维 肠 镜 3.X 线 气 钡灌肠 对 比 造影 4.肝 脏 B 超 CT 5 CEA 检 查 直 肠 癌 ：同结 肠 癌肝 癌 ： 1.定性 诊 断 ：甲胎 蛋 白 测定 2 .定 位 诊 断： B 超 、 放射 性 核 素、 CT、 选 择 性 肝动 脉 造 影 胰 腺 癌 ： 1.三 大
31、常 规 +肿瘤 标 志 物 +腹部 CT、 消 化内 镜 及 造影 2 .血 管 造 影、 PTC、 肿瘤 穿 刺 3.十二 指 肠 引 流 液 检查治 疗 原 则： 食 管 癌 ： 1.首 选 手 术治疗 2.放 疗 胃 癌 ： 手术治 疗 结肠 癌 ： 1.手 术 治 疗 2.化 疗 直 肠癌 ：手术 治 疗 肝 癌 ： 手术治 疗 胰 腺 癌 ：手术 、 化 疗、放 疗（ 二 十 四）腹 部 闭 合性损 伤 （ 胆、肝 、 脾 、肠、 肾 损 伤） 右 上 腹 外伤史 右 上腹腹 痛 （ 向右肩放 射 ）腹 膜 刺 激体征 和 移 动性浊 音 血红蛋 白 =肝 破裂 左 季 肋 部外伤
32、史 全腹痛 腹 腔内出 血 =脾 破 裂 腹 中 部 外伤 腹 膜 刺激体 征 腹腔穿 刺 有 少量淡 黄 色 液体=腹 部 闭 合性损 伤 ： 肠管破 裂 腰 部 外 伤血 尿 =肾 外 伤鉴 别 诊 断： 肝 破 裂 ：单纯 性 腹 壁和胸 壁 挫 伤、其 他 腹 内脏器 损 伤 、血胸 脾 破 裂 ：单纯 肋 骨 骨折、 其 他 腹腔脏 器 损 伤、血 胸 肠 破 裂 ：其他 腹 腔 内空腔 脏 器 破裂、 实 质 性脏器 损 伤 、单纯 腹 壁 损伤 肾 破 裂 ：肝脏 破 裂 胃肠破 裂进 一 步 检查：X 线 检 查 B 超 CT 诊 断性 腹 穿 治 疗 原 则：肝 破 裂 ：
33、1.出 血 患 者 必要 时 输 血 2.急 诊 开 腹探查 止 血 、缝合 、 清 清除积 血 脾 破 裂 ： 1.观 察 ， 必要时 输 血 2.手术 、 开 腹、脾 切 除 （部分 切 除 ）术或 缝 合 术 肠 破 裂 ： 1.开 腹 探 查 2.视 损 伤 情况手 术肾 破 裂 ： 1.绝 对 卧 床 2.抗 休 克 治疗 3 .抗 感 染 治疗 4.无 改 善者 手 术 探查或 切 除（ 二 十 五）腹 外 疝 老 年 男 性腹 压 增 高右 下 腹 肿物（ 站 立 明显， 平 卧 缩小） 进 人阴囊=腹 股 沟 斜疝 鉴 别 诊 断： 1.睾 丸 鞘膜 积液 2.交 通 性鞘 膜
34、 积 液 3.精 索 鞘 膜积液 4.隐 睾 5.急 性 肠 梗 阻 进 一 步 检查 ： 疝 囊 造影检 查 并 存疾病 检 查 ，有无 前 列 腺肥大 、 腹腔积液 的 病 因等。| 治 疗 原 则：手 术 治 疗*（ 二 十 六）病 毒 性 肝炎（ 甲 型 病毒性 肝 炎 、乙型 病 毒 性肝炎 、 丙 型病毒 性 肝 炎 ） 发 热 黄染 肝 大 肝区 有 压 痛和叩 击 痛 尿胆 红 素 （+ ) 尿 胆 原（ +） =黄 疽 原 因待 查 ： 急性黄 疽 型 肝 炎 可 能 性大 鉴 别 诊 断 ： 1.其 他 原 因 引 起 的 黄 疸 ： 溶 血 性 黄 疸 ， 肝 外 梗 阻
35、 性 黄 疸 2.其 他 原 因 引 起 的 肝 炎 ： 酒 精 性 肝 炎 、7其 他 病 毒引起 的 肝 炎进 一 步 检查 ： 1.病 毒 性 肝炎 病 原 学检查 2.其 他 病原 体 检 查 3.有 关 溶 血方面 检 查 4.粪便 查 虫 卵 5.肝 胆 超 声 或 CT治 疗 原 则： 1.支 持 疗法 为主 2.饮 食 清淡 Vit 3.适当 使 用 护肝药 4.急 性 丙肝 还 应 抗病毒（ 二 十 七）细 菌 性 痢疾 脓 血 便 里急 后 重 发热 =腹 泻 原 因待 诊 ： 慢性菌 痢 可 能性大 鉴 别 诊 断：急 性 菌 痢、中 型 性 菌痢、慢 性 菌痢进 一 步
36、 检查： 1.大 便 培养 2.大 便 找阿 米 巴 滋养体 3.纤 维 结肠 镜 检 查 4.脑 脊 液 检查 治 疗 原 则： 1 .一 般 治 疗 2 .病 原 治 疗 喹 诺 酮 3.对症 治 疗（ 二 十 八）艾 滋 病发 热 、 乏力、 消 瘦 输血 史 、 冶游史 抗 HIV ( +） =艾 滋 病 鉴 别 诊 断：病 毒 性 肝炎 结 核 病 恶性淋 巴 瘤进 一 步 检查： 1.p24 抗 原 2.血 液 T 淋 巴 细 胞检查 3.周 围 血 WBC 4.X 线胸 片 5.必 要时 骨 髓 检查 治 疗 原 则： 1.对 症 治疗 2.抗 HIV 治疗（ 二 十 九）急 、
37、 慢 性肾小 球 肾 炎 咽 部 感 染史 青 少 年血 尿 尿蛋白 （ 水肿眼 睑 颜 面） 血 压 高补体 C3 =急性 肾 小 球肾炎 血 尿 蛋白尿 水 肿高 血 压 l 年=慢 性 肾 小 球肾 炎鉴 别 诊 断： 急 性 ： 系膜毛 细 血 管性肾 炎 、 新月体 性 肾 炎、狼 疮 性 肾炎、 过 敏性紫癜 性 肾 炎 慢 性 ： 隐匿型 肾 小 球肾炎 、 急 性肾小 球 肾 炎、原 发 性 高血压 肾损 害 进 一 步 检查：急 性 ： 1.24 小 时 尿 蛋白定 量 2.血 清补 体 、 抗链“ O”，抗 ANA 抗 体 、抗 dsD NA 抗体 慢 性 ： 同急性 +肾
38、 脏 超 声治 疗 原 则：急 性 ： 1.一般 治 疗 2.对症 处 理 3.如有 感 染 灶，积 极 使 用抗生 素 4.有 严重 肾 衰 时，透 析 。 慢 性 ： 1.限制 蛋 白 质摄入 量 2.控 制高 血 压 3.避免 使 用 肾毒性 药 物 4.严重 肾 衰 时透析（ 三 十 ）尿路 感 染 已 婚 女 性发 热 膀胱刺 激 征 =下 泌尿 道 感 染 尿 路 损 伤史 尿 路 刺激症 反 复 发作史 腰 痛、发 热 肾区叩 痛 血 WBc 升 高 =慢性 肾 盂 肾炎急 性 发 作 中 年 女 性腰 痛 发热 脓 性 尿、管 型 尿 =肾 盂肾 炎鉴 别 诊 断：急 性 肾
39、盂肾炎 肾 结 核 尿 道 综 合征进 一 步 检查： 尿 路 X 线 排 泄 性 尿路造 影 、 B 超 细 菌 培 养 药敏 试 验 治 疗 原 则： 1.抗 感 染治 疗 2 .去 除 病 因（ 三 十 一）慢 性 肾 衰（ CRF）原 发 病 加重 诱 因 GFR 下 降 实验 室 代 谢紊乱 =慢 性 肾 衰 进 一 步 检查： 病 因 筛查： 如 家 族史、 抗 炎 病毒学 检 查 、肾血 管 超 声 2 .并 发 症 方面筛 查 治 疗 原 则： 1.饮 食 治疗 ： 优 质 蛋 白质 2 .维 持 水、 电 解 质 平衡、 纠正酸 中毒 3.纠 正 肾性 贫 血 4.纠正 骨
40、性 骨 病 5.肾 脏 替代 治 疗（ 三 十 二）尿 路 梗 阻腰 痛 ， 活动后 血 尿 腰区 疼 痛 B 超 血 、尿 酸 升 高 =尿路 结 石50 岁 以 上 男性 尿 频、排 尿 困 难 B 超 =前 列 腺增 生 鉴 别 诊 断： 尿 路 结 石：肿 瘤 和 息肉， 肿 瘤 血尿， 疼 痛不明显 。 前 列 腺 增生： 尿 道 狭 窄 、 膀 胱 尿 道 口 挛 缩 1.前 列 腺炎 2.神 经 性膀 胱 功 能障碍8进 一 步 检查：尿 路 结 石（肾 结 石 /输尿管 结 石 /膀胱结 石 ） ：尿常 规 ， B 超， 线 泌 尿系平 片 ， 排泄性 尿 路 造影。 前 列
41、腺 增生： 1.膀 胱 彩玉 尿 量 测定， 超 过 150ml 严 重 梗阻 2.尿 流 率 3.B 超治 疗 原 则：肾 结 石 ： 1.大 量 饮 水 2.对 症 阵 痛（解 痉 药 物： 654-2、 阿 托 品 ， 阵 痛：吗 啡 ） 3.控制 感 染 4.外科 治 疗 输 尿 管 结石： 1.解 痉 2.控 制 感 染 3.外 科 治 疗膀 胱 结 石：主 要 以 手术治 疗 为 主。前 列 腺 增生： 1.药 物 治疗 肾 上腺手 提 阻 断剂、 激 素 2.外科 手 术（ 三 十 三）贫 血 慢 性 失 血化 验 （ 小细胞 低 色 素性贫 血 ） 血清 铁 降 低=缺铁 性
42、贫 血 贫 血 史 无肝 脾 肿 大贫 血 貌 三系 减 少 、网织 红 细 胞减少RET：0.005-0.015=再 障 ？ 贫 血 表 现、脾 大 巩膜黄 染 HB、网 址 红 细胞增 多 =溶 血 性贫 血 鉴 别 诊 断：妊 娠 、 水肿、 心 衰 、失血 或 严 重脱水 引 起 的血红 蛋 白 浓度变 化 进 一 步 检查： 1.血 常 规、 雪 血 涂片、 网 织 红细胞 计 数 2.尿 、 便 常 规及便 隐 血 3.骨髓 象 及 骨髓活 检 4.血 清 铁 、 叶 酸或维 生 素 B12 测 定 以 及肝肾 功 能 检查 5 .溶 血 实 验室 检 查 6.X 线 胸 片 、
43、B 超 、 消 化道造 影 。 治 疗 原 则： 1.针 对 发 病机制 进 行 治疗 ： （ 1） 补 充造 血 因 子及造 血 原 料 （ 铁 剂 +右 旋 糖 酐 铁 ） （ 2） 免 疫抑 制 剂： 肾上腺 皮 质激 素 、 环 孢 素 A、抗 胸 腺 细胞球 蛋 白 （ 3） 雄 激 素（再障）（ 4） 骨 髓 移植 2 .输 血 支 持治 疗 3.手 术或 造 血 干细胞 移 植*（ 三 十 四）紫 癜多 部 位 皮肤粘 膜 出 血血 小 板 减少 骨 髓 检查： 巨 核 细胞增 多 ， 成熟障 碍=I TP 特发 性 血 小板减 少 性 紫癜 鉴 别 诊 断：骨 髓 造 血异常
44、导 致 的血小 板 降 低（白 血 病 、再障 ） 、 继发性 免 疫 性血小 板 减 少、脾 功 能 亢进 进一 步 检查： 1.血 常 规 及血 涂 片 2.出凝 血 检 查 3.骨 髓 图 片及活 检 4.腹 部 B 超 或 CT5.抗 血 小 板抗体 测 定 6. 甲状 腺 功能、 自 身 抗体谱 、 胸 腹盆部 CT、 肝 功能 7.有 条 件血 小 板 寿命检 测 治 疗 原 则 ： 1.警 惕 危及 生命 的 大出血发 生 减 少患者 活 动 监测血 小 板 数量 ， 必 要 时 紧急 输 血 小板、 颈 内 输 注 丙 种 球蛋白 。 2.口 服泼 尼 松治疗（ 三 十 五）白
45、 血 病急 性 发 病、发 热 、 出血、胸骨压痛 HB、 PLT 降 低 骨髓 象 显 著 增生 =急 性 白 血病 鉴 别 诊 断： 1.骨 髓 增生 异常 综 合 症 2.再 障 3.特 发性 血 小 板减少 性 紫 癜 4.类 白 血 病反应 进 一 步 检查： 1.组 织 细胞 化 学 染色 2.细 胞 免 疫学 检 查 3.染色 体 检 查 4.电 镜 检 查治 疗 原 则： 1.一 般 治疗 防止 感 染 ，纠正 贫 血 ，控制 出 血 ，防止 高 尿 酸血症 肾 病 ；营养 支 持 2.化疗 3.髓 外 白 血 病 治疗 4. -干 扰 素治 疗环孢素 5.造 血干 细 胞 移
46、植（ 三 十 六）甲 亢 （ 弥漫性 甲 状 腺功能 亢 进 症 =Graves 病 ）代 谢 亢 进、多 系 统 兴奋 甲 状 腺肿大 甲 状腺眼 征 T3、T4 升 高 +TSH降 低 =甲 亢 鉴 别 诊 断：单 纯 性 甲状腺 肿 、 嗜铬细 胞 瘤 、神经 症进 一 步 检查： 1.血 清 T3、 T4、 FT3、 FT4、 TSH 测 定 2.血 清 TRAb 或 TSI 测定 3.肝 肾 功 、电 解 质 、血 Rt 4.甲 状 腺 B 超 5.甲 状 腺 核素显 像 6.ECG、 超 声 心动图治 疗 原 则： 1.甲 亢 治疗 ：低 碘 饮 食、抗 甲 状 腺药物 或 手 术
47、或 放 射 性 碘治疗 及 对 症治疗 2.并 发 症治 疗 ： 心脏 方 面 ： 抗心律 失 常 ；纠正 心 衰 。周期 性 麻 痹：发 作 时 补钾治 疗 。（ 三 十 七）糖 尿 病 三 多 一 少血 糖 升 高并 发 症 状 =糖尿 病 鉴 别 诊 断： 1.其 他 原因 尿糖 阳 性 ：血糖 测 定 可鉴别 2.其 他 原因 肾 病 综合征 ： 无 糖尿病（肾性糖尿病，糖尿病酮症酸中毒）进 一 步 检查： 1.血 尿 常规 2.肝 肾 功、 血 脂 及 电解 质 ， 必 要 时 血 气 、 血渗 透 压 3.空腹 及 餐 后血糖 、 糖 化 血红 蛋 白 4.必 要时 可 做 血清胰
48、 岛 素 5.眼底 检 查 6.B 超 和 超 声心 动 图治 疗 原 则： 1.降 糖 2.并发症 的 治 疗：眼 、 肾 脏、神 经 等 。 3.合 并 症 治疗 降 压 、 降脂等 。（ 三 十 八）系 统 性 红斑狼 疮9青 年 女 性多 系 统 损害 ANA ( +） 、 抗 双链 DNA 抗体 、抗 sIn 抗 体=SLE鉴 别 诊 断：再 障 、 特发性 血 小 板减少 字 典 、混合 性 结 缔组织 病进 一 步 检查： 1.血 尿 常规 2.免 疫 球蛋 白 、 蛋白电 泳 和 补体 3.自 身 抗 体 4 .病 理 检 查： 狼 疮 带试验 5.胸 部 X线 CT治 疗 原 则：重 症 SLE，积 极 给 予免疫 抑 制 剂，首 选 大 剂量皮 质 激 素。（ 三 十 九）类 风 湿 关节炎 多 个 外 周关节 受 累 、晨僵+对称 性 关 节炎 RF ( +） =类 风 湿 关 节炎 鉴 别 诊 断： 1.强 直 性脊 柱炎 2.股 性 关节 炎 4.系 统性 红 斑 狼疮 5.风 湿 热 进 一 步 检查： 1.血 常 规 2.血 沉 、 CRP 3.类 风 湿因 子 4.CCP 抗 体 5.关 节 X 线 治 疗 原 则： 1.强 调 早期 诊断 早 期 治疗 2 .药 物 治 疗，
