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病史采集练习.doc
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病史采集练习(护理本科)班别 学号 姓名科别 床号 住院号姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯(出生地) 现住址(工作单位)文化程度 医疗费用支付形式入院时间: 年 月 日 时 分入院方式:步行 扶行 轮椅 平车 由:门诊 急诊 其他: 入院入院医疗诊断: 入院时病人一般情况:T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 其他:意识:清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷沟通能力:良好 困难( )自理能力:良好 下降/缺陷( )饮食:普食 半流 流质 禁食 糖尿病 低盐低脂 其他( )进食方式:自主进食 协助进食 鼻饲 其他( ) 睡眠:正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠 排便:正常 失禁 便秘: 天/ 次 腹泻: 次/天 其他( ) 排尿:正常 失禁 尿潴留 导尿管 其他( )宗教信仰:无 有( )护理级别:特级护理 一级护理:(病危 病重 ) 二级护理 三级护理病史叙述者: 病史采集时间:病史主诉现病史既往史既往健康状况:良好 一般 较差 曾患疾病(有无传染病):外伤史:无 有( )手术史:无 有( )药物过敏史:无 不详 有( )性与生殖月经:正常 失调 经量:正常 多 少 性生活:正常 障碍实验室及其他检查:护理诊断:护理措施:
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