1、病历书写规范化要求医院质控小组病历是医院管理、医疗质量和业务水平的反应，是临床教学、科研和信息管理的主要资料，是医院服务质量评价，医疗保险赔付参考的主要依据，是涉及医疗纠纷、诉讼具有法律效力的医疗文件，是每个临床医师必须掌握的基本功。我院在医疗质控中，把病历质量控制放在十分重要的位置。近年来我院病历质量在全院医师努力下，有显著提高，但还存在不少问题，如首次病程记录格式不规范，内容似小病历，日常病程记录，术后首次病程记录等还有缺陷。经院领导同意，在今年 7 月我们开展了“规范病程记录月”活动，以求进一步提高我院病历质量，通过这项活动，我们取得了以下成效：1、首次病程记录的格式、内容基本上符合卫生
2、部规定的要求。2、日常病程记录的格式、次数、内容、签名等基本规范。3、术前病程记录、术后首次病程记录和术后连续 3 天的术后病程记录有了很大提高。4、在上述记录的同时，我们继续抓了住院病历质量，特别是问诊和问诊书写的质量，如主诉、现病史，既往史等，使住院病历质量亦有很大进步。5、在病历的真实性、准确性和文字、语句方面都有一定程度提高。6、通过个人推荐、科室初评和院病历评委评审，在 20 位医生书写的病历中，评为一等奖 1 人，二等奖 2 人，三等奖 3 人，优秀病历 14 人，内科二病房获优秀组织奖。这些成绩的取得是由于医院领导的重视和全体临床医生辛勤劳动的结果，这次获奖和优秀病历，我们将为全
3、院临床医生展示一周，希望相互学习，共同提高。虽然通过这次活动，我们的病历质量提高了许多，但还不同程度地存在以下问题。1、首次病程记录：在格式上还有缺序号，出现半括号序号；在诊断依据上写括号序号；层次排列有的医生还有缺陷，如首程与记录时间分行、起行前空格过多，把诊断及诊断依据写成入院诊断。首程内容上存在不简炼，如病历特点仍像大病历浓缩，还有与本病诊断、鉴别诊断无关的内容，如“门诊资料缺” ， “请上级医生指导诊治”等；鉴别诊断病种少等，如诊断 12 指肠溃疡仅与消化不良鉴别；诊断依据和鉴别点不足，如宫外孕 未提查 HCG；有关诊断与鉴别诊断的阴性症状、体征未提及；诊疗计划过于简单，只有“完善相关
4、检查”一句话。2、日常病程记录：有的病历、病情转归记录不详细，如只有“病情好转”一句话，辅助检查有记录充无分析；更换药物未记录原因；大便 4 天未解未记录也未处理；发现新的病变未记录也未补充诊断，修订诊断时未记录诊断依据；分析病情时将预后记录为“预后待定” ；对上级医师查房指示未执行也未请示，亦未说明原因；以抄文献代替病程记录等。3、住院病历：有的病历病史陈述者与签名不一致，现病史内容又出现在既往史上，现病史描述不完整，诊断存在不完整，如肺心病未分急、慢性，心功功能不全未分左心、右心或全心；重度盆血无病因诊断，他科疾病不会诊也不诊断。4、病历基本要求：病历真实性准确性有的病历还存在缺陷，如慢性
5、肺心病，叩诊心界向右扩大，右心衰竭双下肢水肿而颈静脉返流征阴性，肝脏不肿大，而肝颈返流征阳性；主动脉瓣收缩期杂音向左胸骨传导；高血压病分级“2”写成“” ，杂音强度 3 级写成“”级，年龄 54 岁，男，写成老年男性。在评选病历时，有些病历在文字、语句上不同程度地扣了分，表现字迹难认，语句不够通顺。5、病历上的其它问题：病理检查（如胃镜）有检查而无报告单，重整医嘱时把未停医嘱的日期更改成重整医嘱时的日期；病人要求出院，家属未在病历上签字；另外有的医生签名过格。上述问题希望在以后的病历书写中注意纠正。病历是医院管理的永恒主题之一，是医疗质控的主要内容。希望各位医生在目前的起点上，再接再厉，使我们的病历达到二级医院水平，为大垸农场医院的发展，为了更好地造福于我们的病人做出自己贡献。（2013 年 9 月 5 日）
