1、- 1 -化脓性脑膜炎 -病例摘要男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13 天患儿于 13 天前无明显原因发热达 39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血 WBC14109/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前又发热达 39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1 胎第1 产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体:T38.4,P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头围 41.5cm，神清，精神差，易激惹
2、，前囟 0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)化验：血 Hb：112g/L, WBC：29.6109/L，分叶 77%，淋巴20%，单核 3%，plt：150109/L，大便常规(-) ，腰穿：滴速 62 滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L,白细胞数：360106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 化脓性脑膜炎 (肺炎球菌性可能性大)
3、 4 分(二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高二、鉴别诊断(5 分)1.病毒性脑膜炎 2 分2.结核性脑膜炎 1 分3.新型隐球菌性脑膜炎 1 分4.Mollaret 脑膜炎 1 分三、进一步检查(4 分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1 分2.血培养、PPD、血生化 1 分3.X 线胸片 1 分4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1 分四、治疗原则(3 分)1.抗感染：合理选用抗生素 1 分2.糖皮质激素
4、 1 分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 支气管肺炎 心力衰竭 -病例摘要男性，4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12 天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2 天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加 1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1 产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2, P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，体重 8kg，身长 63
5、cm，头围 40cm，胸围 39cm，前囱 22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征 (+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率 186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb91g/L,RBC ：4 .231012/L, WBC11.0109/L, 分叶 65%，淋巴 35
6、%，plt135109/L。尿粪常规正常分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60 次/分，心率明显增快(180 次/分), 心音低钝,肝大 ,双下肢水肿3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5 分) 1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查(4 分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X 线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图四、治疗原
7、则(3 分) 1.病原治疗：抗生素2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 婴儿腹泻 重度脱水 -病例摘要男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻 3 天患儿 3 天前开始发热 39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 3-5 次，为胃内容物，非喷射性，大便 10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重
8、9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，- 2 -烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率 138 次/分，律齐，心音低钝，肺（-） ，腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。化验：血 Hb：110g/L, WBC：8.6109/L, plt：250109/L,大便常规偶见 WBC。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染2.重度等张性脱水3.代谢性酸中
9、毒，中-重度？4.佝偻病活动期(二)诊断依据 1.急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 11cm，肋串珠(+), 病史中有夜惊和牛奶喂养史二、鉴别诊断(5 分) 1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性肠炎4.肠套叠三、进一步检查(4 分)1.血电解质和 CO2-CP2.大便找病原体(必要时)四、治疗原则(3 分)1.对症治疗2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充
10、3.佝偻病的治疗：给维生素 D中毒型细菌性痢疾 -病例摘要女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次一天前开始发热 39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20 小时左右开始腹泻，约 20-30 分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2 小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续 15 分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详) 缓解
11、，止抽后一直昏迷，医务室已给了 5%糖盐 500ml、庆大霉素 8 万 U, 5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-) ，双巴氏征(+).化验：血 Hb：109g/L, WBC：
12、23.4109/L, 中性杆状 8%，中性分叶 70 %，淋巴 22%，plt：110109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/ 高倍分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)(二)诊断依据 1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)3.大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移二、鉴别诊断(5 分)1.急性坏死性肠炎2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3.高热惊厥三、进一步检查(4 分)1
13、.血生化：电解质、CO2-CP 、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验四、治疗原则(3 分)1.病原治疗：抗生素2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药3.降颅压治疗，甘露醇4.糖皮质激素应用5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 右肱骨髁上骨折 -病例摘要女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）
14、(二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下)2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5 分)肘关节后脱位三、进一步检查(4 分)- 3 -右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3 分)手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5周急性黄疸型肝炎-病例摘要男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊患者 2 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常
15、，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-) ，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)分析一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断
16、 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分(二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1 分二、鉴别诊断(5 分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查(4 分) 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部 B 超 四、治疗原则(3 分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 3.护肝药物 4.中医药流行性脑脊髓膜炎-病例摘要男性，15 岁，因高热、
17、头痛、频繁呕吐 3天，于 1 月 10 日来诊患者 3 天前突然高热达 39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1，P110 次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体 (-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski
18、 征(-)化验：血 Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)分析一、诊断及诊断依据（8 分）(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据1.冬春季节发病(1 月 10 日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5 分）1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.病毒性脑膜炎三、进一步检查（4 分）1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
19、2.血培养或皮肤瘀点涂片3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则（3 分）1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 脾破裂 -病例摘要男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清
20、，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90109/L。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血- 4 -2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5 分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4 分)1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片
21、：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3 分)1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) -病例摘要男性，21 岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、 WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙” 、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增
22、加 6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5,P80 次/分，R18 次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血 Hb140g/L, WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白(+)，定量 3g/24 小时，尿 WBC0-1/高倍,RBC：20-30/ 高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，C3：0.5g
23、/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4 分(二)诊断依据 1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 2.化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低3.链球菌感染史和 ASO 高二、鉴别诊断(5 分)1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA 肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查(4 分)1.腹部 B 超双肾大小2.ANA 谱3.必要时肾活检四
24、、治疗原则(3 分)1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗-病例摘要女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8,不咳嗽，嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常查体：T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下
25、 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。化验：H82g/L,RBC2.70 1012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8109/L,分类：中性分叶 68%，嗜酸 4%，淋巴 22%，单核6%，plt124109/L,尿蛋白(+) ，RBC3-8/ 高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-) ，尿 Rous 试验 (-)，大便常规(-) ，血总胆红素36umol/L,直接胆红素 4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-)分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)2.系统性红斑狼疮(SLE)？(
26、二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性2.SLE 的依据年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变二、鉴别诊断(5 分) 1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查5.肝肾功能、腹部 B 超- 5 -四、治疗原则(3 分) 1.首
27、选糖皮质激素2.其他免疫抑制剂3.对症治疗系统性红斑狼疮 -病例摘要女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重 1 周。半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8,不咳嗽，嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb85g/L, 网织红细胞 7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常查体：T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。化验：H82g/L,RBC2
28、.70 1012/L, 网织红细胞 7.5%, WBC3.8109/L,分类：中性分叶 68%，嗜酸 4%，淋巴 22%，单核6%，plt124109/L,尿蛋白(+) ，RBC3-8/ 高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-) ，尿 Rous 试验 (-)，大便常规(-) ，血总胆红素36umol/L,直接胆红素 4umol/L，Coombs 试验阳性，X 线胸片(-)分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)2.系统性红斑狼疮(SLE)？(二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞增高
29、，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性2.SLE 的依据年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变二、鉴别诊断(5 分) 1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4 分) 1.骨髓穿刺检查2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查5.肝肾功能、腹部 B 超四、治疗原则(3 分) 1.首选糖皮质激素2.其他免疫抑制剂3.对症治疗肠管破裂 -病例摘要女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6
30、小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂 (小肠破裂可能
31、性大)(二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5 分)1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查(4 分)1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3 分)1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术右额颞急性硬膜外血肿 -病例摘要男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患
32、者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据 1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5 分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT- 6 -三、进一
33、步检查(4 分)头颅 CT 平扫四、治疗原则(3 分)急诊行开颅血肿清除术急性肠梗阻 -病例摘要男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞10.610
34、9/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性肠梗阻 (机械性，粘连性，低位)(二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2.腹胀，呕吐；停止排便与排气3.有腹部手术史4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5 分)1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4 分)1.尿常规及沉渣镜检2.B 超 1 分3.血酸碱度及电解质四、治疗原则(3 分)1.禁食，胃肠减压，抗生素2.输液，纠正脱水及酸中毒3.手术治疗缺铁性贫血-病例摘要患者女性,25 岁，因面色
35、苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮 14 岁，7 天/27 天，末次月经半月前，近2 年月经量多，半年来更明显。查体：T 36，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜
36、不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶 70%，淋巴27%，单核 3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 分析一、 诊断及诊断依据(8 分)(一) 诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致2.月经过多原因待查(二) 诊断依据： 1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、 鉴别诊断(5 分) 1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫
37、血三、 进一步检查(4 分) 1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮四、 治疗原则(3 分) 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂急性阑尾炎 -病例摘要女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6,腹痛由胃部移
38、至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13(1/27-28)，末次月经 2001.2.25。查体：T38.7, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，- 7 -肠鸣音 10-15 次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 2
39、4.6109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5 分)1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4 分)1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则(3 分)1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术异位妊娠破裂出血 -病例摘要女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11
40、 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑
41、，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.86.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5
42、分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4 分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3 分)1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1cm,壶腹部膨胀充血，可见 1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约33cm(如孕 50 天的胎囊 )，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。心包堵塞(血心
43、包) -病例摘要男性，30 岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 4 分二、鉴别诊断(5 分)1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG 改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4 分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一
