1、病 例 讨 论 记 录时间:地点:医生办公室 姓名:胡春仁 年龄:71 岁 参加人员: 诊断:1.急性脑梗塞?2.高血压病 3 级 极高危组;3.糖尿病? 主持人:余健 病例分析咳嗽、咳痰伴气促,心悸、气短王,男性,62 岁。主诉咳嗽、咳痰伴气促 20 年,心悸、气短 3 年,加重。现病史反复咳嗽、咳痰伴气促 20 年,冬季易发作,每年持续 23 个月。咳嗽以早晚重,咳白色泡沫样痰,有时为黄痰,经常服用抗生素和止咳、化痰药物,23 年来症状加重,发作时出现心悸、呼吸困难,夜间不能平卧,自服抗生素不见好转。1 周前着凉而发热,气短加剧而入院。既往史及家族史吸烟史 30 年,每日 10 支,否认饮
2、酒史。体格检查 T 38.1,P 120 次/分,Bp 105/60mmHg。慢性病容,营养中等,神志清楚,端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙增宽,两肺叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在较多干湿音,心尖搏动位于剑突下,心率120 次/分,律齐,心音遥远,三尖瓣区闻及 2 级收缩期吹风样杂音,P2A2。腹软,全腹无压痛,肝肋下 2cm,剑突下 5cm,质软、光滑,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未触及,双下肢凹陷性浮肿。无杵状指(趾)。辅助检查血常规:血红蛋白 156g/L,红细胞 4.8109/L,白细胞 14109/L,中性粒细胞 0.86,淋巴细胞 0.14。血钾 4.2mmol/
3、L,血钠 136mmol/L,血氯100mmol/L。X 线胸片:两肺透亮度增高,纹理多呈网状,肋间隙增宽,右下肺动脉干横径 18mm,右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图:窦性心动过速,肺型 P波,电轴右偏+120。动脉血气:pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。问题 1 总结本病例临床特点?张梦竹:老年男性,反复咳嗽、咳痰伴气促 20 年,近 23 年来伴双下肢浮肿,加重10 天。吸烟史 30 年。口唇发绀,颈静脉怒张,有肺气肿体征,两肺闻及散在较多干湿性音,心尖搏动位于剑突下,心率 120 次/分,三尖瓣听诊区可闻及 2 级收缩期吹风样杂音,P2A2,肝大
4、,肝颈回流征阳性,双下肢浮肿。血白细胞总数及中性粒细胞计数增高,胸片示两肺透亮度增高,纹理多呈网状,肋间隙增宽,右下肺动脉干横径 18mm,右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图窦性心动过速,肺型 P 波,电轴右偏+120。动脉血气 pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。问题 2 根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?该病如何分类?常见并发症有哪些?本病例是否存在并发症?并发症是什么?唐秀英:解说根据上述特点,可诊断为慢性支气管炎(喘息型)急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能级、型呼吸衰竭。本病例的基础疾病为慢性支气管炎,并由此引起阻塞性肺气肿和
5、慢性肺源性心脏病,肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在,此外还有上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调。问题 3 该病的鉴别诊断有哪些?程清:冠心病慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者,且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭,但冠心病可有心绞痛表现,常伴有高血压、肥胖和高脂血症,平静或运动心电图显示缺血型 ST 段压低,以左心增大为主,常无基础肺部疾患。与本例不符。原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病心脏广泛增大,无肺部基础疾患。与本例不符。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因
6、,但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史,心脏杂音与本例不同,心电图有二尖瓣型 P 波,X 线或超声心动图显示左心房扩大。与本例不符。问题 4 不典型表现与易误诊的原因是什么?赵明林:原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压属于无分流的先天性心血管病,有肺动脉高压表现,但无慢性肺部疾患史,常规肺功能正常,动脉血气分析PaCO2,PaO2 轻度减低,故与慢性肺源性心脏病可以鉴别。问题 5 该患者应如何进行治疗?叶灼彪:控制诱因慢性肺源性心脏病属慢性病,往往由于某些诱因而引起急性加重。本例诱因为肺部感染,故应用抗生素控制感染,先以静脉滴注为主,药物选择应参考痰培养和药敏试验。控制并发症a.呼吸衰竭:通过
7、减轻呼吸负担,如支气管解痉剂、化痰、控制肺部感染等,同时给予呼吸支持,使动脉血气维持在安全范围。患者有低氧血症,应予以氧疗,为防止高氧对呼吸中枢的抑制作用,应控制吸氧浓度在 30%以下,以PaO260mmHg 为目标,不必过高。本例 PaCO2 偏高,但 pH 在正常范围,可不用呼吸兴奋剂刺激通气,以免加重通气负担,使耗氧量增加。待肺部感染控制,通气阻力减低以及全身体力恢复,PaCO2 可恢复正常。也有缓解期长期高碳酸血症,不强求正常。b.右心衰竭:随着低氧血症和高碳酸血症的纠正或改善,肺动脉高压会相应减轻,为右心衰竭的控制创造了前提。同时给利尿剂并辅以血管扩张剂,以减轻右心负荷。在低氧血症情况下强心剂容易中毒,一般不用。若经上述处理仍无改善者,强心剂应减量使用,并选用作用时间短、排泄快的制剂。防止复发待病人度过急性发作期,进入缓解期,仍应坚持康复治疗,如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等,也可应用中西药物提高免疫力。缓解期PaO255mmHg 者,应进行长期家庭氧疗。案例短评本例介绍 COPD 病史,查体突出肺动脉高压和右心功能不全的体征,辅助检查给出肺心病的心电图和 X 线诊断标准,治疗上给出右心衰竭以及呼吸衰竭的应用指征。