1、晓歌医院住院病历病区：外科 床号：8 床 门诊号： 住院号：姓名：马海贵 性别：男 年龄：67 民族：回族 婚否：已婚 职业：农民 籍贯： 新疆 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 住址：哈拉苏乡入院日期：2011 年 12 月 29 号 记录日期：2011 年 12 月 29 号主诉：双下肢外踝肿疼三年。现病史：患者三年前无明显诱因下开始出现，双下肢肿痛，曾就诊于当地卫生院，予静滴先锋 VI，症状未 见改善。于今天来我院门诊就诊，初步诊断双侧外踝囊肿收住院治疗带临床检查后预以则其手术既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。过敏史：自
2、诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T：37.3 P：84 次/分 R：20 次/分 BP：12/8kp， 神志清楚， 。发育正常， 营养一般，体型偏瘦， ，姿势自然。语言清晰， 。无特殊气味.舌红，苔白。皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物， 、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，头颅正常无畸形、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、 癣、疤痕。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反
3、应灵敏.耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常， 齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。 颈对称，无异常肿块。无抵抗强直、压痛，活动度正常。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，皮下气肿、 。乳房 对称，无红肿压痛。 肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝 浊音界、肺
4、下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中 线内 0.5cm，无 负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心 脏左右浊音界如右图。心 脏搏动节律整，心率 92 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。动脉血管波动节律规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。无毛 细血管搏 动征， ，无动脉异常搏动。腹部对称， ，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条 纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。肠鸣音正常，无气 过水声。无腰酸痛。 膀胱未触及。脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运 动度正常、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、 积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水 肿、静脉曲张。生理反射存在理反射未引出。外科检查：双腹沟以球形肿块站立式增大，平卧时消失左皮下环可及两指尖结合病史和体征术前诊断，初步诊断：双下肢外踝囊肿医师：刘树业 处理：血常规，血糖尿常规，乙肝五项给与抗炎、对症、支持治疗择期手术
