1、第一章1.疼痛 ：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历，同时伴有代谢，内分泌，呼吸，循环及心理学等多系统的改变2.五大生命体征：呼吸，体温，脉搏，血压，疼痛3.疼痛诊疗的范畴：慢性疼痛性（骨关节疼痛，神经病理性疼痛头痛，肌肉软组织慢性疼痛、创伤后慢性疼痛） ，急性疼痛（内脏痛，术后痛，分娩痛急性创伤性疼痛） 、癌性疼痛4 痛点：是病人体表疼痛最敏感的最剧烈的部位。有明显压痛，多为肌肉、筋膜、结缔组织最敏感的部位，可有硬结，往往是无菌性炎症的聚集地。痛点或扳机点不等于病灶。5 引起疼痛的原因：创伤，炎症，神经病变。6 疼痛的分类：按发生部位：a 躯体部位：头痛、颌
2、面部痛、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等。b 疼痛部位的组织器官、系统：躯体痛、内脏痛、中枢痛。性质：刺痛、灼痛、酸痛。原因：创伤性，炎性，神经病理性，癌痛，精神（心理）性疼痛。持续时间：急性痛，6 个月。五轴分类法：根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因进行划分。7 疼痛的治疗原理 ：消除病因，阻断疼痛的神经传导，提高痛阈改善痛觉反应8 疼痛的诱因：疼痛常由于某些明显诱因或有明显的原因，如搬重物时突然引起腰腿痛，截肢术后可能导致残肢痛或幻肢痛，湿冷天气易诱发类风湿关节炎等。有些疼痛并没有明显的原因。因此，应询问有
3、无感染、外伤、过劳、情绪激动、体位性低血压疲劳、饮食习惯等。第二章1.疼痛的机制：疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。其机制包括周围神经机制和中枢神经机制2.痛觉感受器：是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布在皮肤，粘膜，胃肠道黏膜和浆膜下层，肌肉间的结缔组织，肌腱表面和内部，深筋膜，骨膜和血管外膜等不同组织3.疼痛的感受器的类型：体表痛觉感受器，躯体深部痛觉感受器，内脏痛觉感受器4.疼痛的感觉传导纤维为 A&纤维和 C 纤维，痛觉信号的处理初级中枢是脊髓.5.外周敏感化：损伤和炎症反应导致神经源性反应释放炎症介质激活伤害性感受器或使其阈值降低从而使正
4、常时不能引起疼痛的低强度刺激也能导致疼痛，这种现象称之为外周敏感化。表现为：自发性疼痛，原发性疼痛过敏，触诱发痛。6.中枢敏感化：指组织损伤后，伤害性体积经 C 纤维传入，导致脊髓背角浅层释放伤害性神经递质或调质，这些递质或调质作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性 升高 ，即中枢敏感化。主要表现为：对正常刺激反应增强，接受区域扩大，新近传入冲动激活阈值降低。7.疼痛诊疗的内容和程序：询问病史，体格检查证实发现阳性体征，排除其他疾病，实验室及辅助检查，必要时进行诊断性神经阻滞8.疼痛测量与评估的意义更准确地判定疼痛特性，便于选用最恰当的治疗方法和药物在治疗过程中，随时监测疼痛程
5、度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差用定量的方法判断治疗效果有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特征9.视觉模拟量表：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条 10 cm 的横线，横线的一端为 0，表示无痛；另一端为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。当被测试者移动标尺定于自己疼痛强度的位置时，医生能立即在尺的背面看到具体的数值，此方法临床最常用第三章1.压头试验（压顶试验）：颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰，术者用手掌在其头顶加压。若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，称之为压头试验阳性。
6、常见于神经根型颈 椎 病2.臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢疼痛，麻木则为阳性，若在牵拉的同时迫使患肢做内旋运动，成为 eaten 加强试验，阳性见于颈椎病3.直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常高度（70-90） ，并出现腰痛和同侧下肢放射痛为阳性，多见于腰椎间盘突出症4.直腿抬高加强试验：在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突然将足背伸，引起剧烈放射痛为阳性，此试验课用来区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节囊部紧张在场的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨
7、神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的筋膜无影响5.4 字试验：也叫盘腿试验，病人健侧下肢伸直，患侧屈膝 90 度，髋外展，患侧足放在健侧大腿上，检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变，若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变，若为耻骨联合痛，则为耻骨炎第四章1.麻醉性镇痛药的共同特点：具有镇痛效力具有耐受，依赖，成瘾，呼吸抑制等副作用2.阿片类药物：一吗啡的适应症：主要用于严重创伤，急性心肌梗死引起的急性疼痛，以及术后痛和癌痛。吗啡的作用机制：激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用，对持续性钝痛的效果优于间歇性锐痛，疼痛出现前应用比出现后应用效果佳，在产生
8、镇痛作用时还可作用于边缘系统的阿片受体消除疼痛引起的焦虑，紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。吗啡的不良反应：恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛，成瘾性，耐受性。吗啡的禁忌症：婴儿，哺乳期妇女，肝功不全，慢阻肺，肺心病，支气管哮喘，急腹症前列腺肥大，排尿困难、炎性肠梗阻、甲状腺功能减退、皮质功能不全、颅内压增高。成人中毒量 60mg 致死量 250mg二芬太尼类镇痛强度比较：舒芬瑞芬芬阿芬。作用机制与吗啡相似。芬太尼类持续时间比较: 舒芬芬阿芬瑞芬（瑞芬起效快，恢复迅速，无药物蓄积） 。适用于麻醉前中后镇静镇痛，用于癌痛的治疗。芬太尼的不良反应：眩晕，恶心，呕吐，出汗，嗜睡，
9、静脉注射可引起胸壁肌肉僵直，注射过快可出现呼吸抑制。芬太尼禁忌症：支气管哮喘，呼吸抑制，重症肌无力，孕妇，心律失常三哌替啶适应症：剧烈性疼痛，创伤，术后，分娩，内脏绞痛（原理是提高痛阈） 。哌替啶不良反应：与吗啡类似，但比吗啡轻，可用纳洛酮拮抗。哌替啶的禁忌症：婴儿及室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、严重肺功能不全者禁用。哌替啶禁用的原因：由于代谢物去甲哌替啶神经毒性作用强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗，震颤，抽搐，肌痉挛，癫痫大发作等神经毒性症状，其也可使心跳加快影像心功能，由于哌替啶作用时间短，毒性代谢药物半衰期长，易蓄积等缺点，所以
10、哌替啶 不宜用于癌性疼痛 等慢性痛的治疗3.非甾体类抗炎药的分类：分为非选择性 cox 抑制药和选择性 cox-2 抑制药根据化学结构分为水杨酸类，苯胺类，吧吡唑酮类及其他。非甾体类抗炎药共同特征：解热，镇痛，抗炎，抗风湿。非甾体类抗炎药原理：抑制体内前列腺素的合成，对牙痛，头痛，神经痛，肌肉痛，关节痛，炎性痛，术后痛，癌痛有较好效果， 长期使用无耐受及成瘾性。非甾体类抗炎药物治疗疼痛：一、阿司匹林 作用：通过抑制体内前列腺合成，产生解 热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用。 肾损害：对老年患者、肾低灌流量者 和肾功能不全者，大剂量应用阿司匹林可进一步影响肾脏灌流，导致或加重肾损害，但停药
11、后可恢复。 肝损害：主要见于长时间较大剂量用药时，是一种慢性的水杨酸中毒，表现为头晕、头痛、耳鸣、听力下降，甚至精神错乱，需立即停药，对症处理。有严重肝损害，肝肾功能不全者慎用。 阿司匹林是治疗风湿热的首选药。 阿司匹林的不良反应：上腹不适，恶心，呕吐，消化道溃疡，出血。对肝肾功能有影响，抑制凝血酶原合成，延长出血时间，过敏反应，水杨酸反应，瑞氏综合征。阿司匹林禁忌症：肝损害，血友病，维生素缺乏，出血史的溃疡病人。二 吲哚美辛，又称消炎痛，具有抗炎、解热及镇痛作用。其作用机制为通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成，制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，包括抑制白细胞的趋化性及溶酶体
12、酶的释放等。主要用于关节炎，可缓解疼痛和肿胀、软组织损伤、炎症；解热；以及治疗偏头痛、痛经、手术后痛、创伤后痛等。 肾：血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见。三、布洛芬，又称异丁苯丙酸，也是通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成而产 生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作或持续性关节肿痛症状，无病 因治疗及控制病程的作用。 肝肾功能不全者慎用。四、双氯芬酸钠通过抑制前列腺素的合成，以及一定程度上抑制脂氧酶而减少白三烯、 缓激肽等产物的生成而发挥解热镇痛及抗炎作用。五、酮洛酸作用机制与其他非甾体类抗炎药一样
13、。六、美洛昔康，是烯醇类非甾体类衍生物，能选择性地抑制 COX2，对 COX1 的抑制作用弱，呈剂量依赖性，因此消化道不良反应少。干肾功能不全者禁用。七、塞来昔布为 COX2 选择性抑制剂，对基础表达的 COX1 的亲和力极弱，治疗剂量不会引起因 COX1 抑制导致的胃肠道反应和血小板等副作用，安全性好。肝肾功能不全者可用。八、帕瑞昔布，是一种选择性 COX2 抑制剂，属于昔布类抗炎镇痛药。用于肝肾功能损伤者应密切观察。九、氯比洛芬酯是一种丙酸类的 NSAIDS，脂微球制剂具有靶向、控释、缩短起效时间的作用。肝肾功能严重异常者禁用4 抗抑郁药：提高情绪，改善活力镇痛作用继发于抗抑郁作用的效应5
14、 抗癫痫药：参与离子通道的调节6 糖皮质激素：抗炎，免疫抑制，抗毒素，抗休克，常用于慢性炎症性疼痛的治疗。短效：氢化可的松、可的松。中效：泼尼松、泼尼松龙（肝功不全禁用） 、甲泼尼龙（肝功不全禁用） 、曲安西龙。长效：地塞米松、倍他米松。糖皮质激素的不良反应：肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡(甚至出血和穿孔) 、骨质疏松、水钠潴留以及精神异常等。地塞米松的禁忌症：肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压、骨质疏松、精神病、严重感染着、孕妇等禁用7 类阿片内镇痛药（曲马多）：具有双重镇痛作用机制。弱阿片机制；抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外 5-羟色胺浓度。用于癌症疼痛、骨折、术
15、后疼痛。不良反应：偶见出汗恶心呕吐纳差头晕无力嗜睡；罕见皮疹心悸、体位性低血压，在患者疲劳时更易发生。禁忌症：酒精、安眠药、镇痛药、其他精神药物中毒者禁用。肝肾功能不全慎用。8 其他药物：1 可乐定:为 2 肾上腺受体激动药。抑制脊髓 SP 释放；激活脊髓中突触 2-肾上腺受体；与胆碱能、嘌呤能及 5-羟色胺能疼痛系统相互作用，抑制脊髓水平伤害性信息传递；明显降低伤害性神经元的兴奋性。2 氯胺酮:拮抗 N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体作用；与阿片受体的相互作用；与单胺受体作用；局部麻醉作用等几方面有关。第五章1.神经阻滞疗法：利用麻醉学的神经组织方法达到 解除疼痛 ， 改善血液循环 ， 治疗
16、疾病 的目的者称为神经阻滞法2.神经阻滞疗法的作用机制：阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎作用3.神经阻滞疗法的适应证：急性痛、慢性非癌性痛、癌痛和某些非疼痛性疾病。禁忌症：感染出血倾向过敏4.三叉神经分支阻滞星状神经节阻滞：向星状神经节周围注射局麻药贰阻滞支配头，面，颈，上肢及上胸部的交感神经的方法，利用星状神经节阻滞治疗疾病的方法称为星状神经节阻滞疗法。成功的标志：Horner 综合征，面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征。适应证：头及颌面部疾病：头痛（偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及颞动脉炎） 、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、末梢性面神经麻痹、面部痛（非典型面部痛、咬
17、肌综合征、颞下颌关节病） 、过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎、耳聋、耳鸣、头面部带状疱疹及带状疱疹后神经痛等。上肢及胸壁疾病：外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、颈性眩晕、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、冻伤等。复杂性区域疼痛综合征、幻肢痛等。心肺疾病：心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、支气管哮喘等。其它：不定陈诉综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征、痛经等。并发症：喉返神经麻痹、误注入血管内的中毒反应、蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、气胸等。5.6.肋间神经阻滞：并发症：主要并发症为气胸、血气胸、局麻药中毒、乙醇神经炎第六章1.病人自控镇痛术 PCA：通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一
18、种急性疼痛治疗方式，通过 PCA 可分别进行静脉，硬膜外，皮下，区域神经给药镇痛.分为 PCIA,，PCEA ，PCSA ，PCNA。2.PCA 的原理：综合了连续给药的优点和电脑技术并具有一负反馈系统，在预定的时间内，系统对病人的第二次给药要求不会做出反应，以保安全。医生设定 PCA 药物种类，给药浓度，给药间隔时间病人的自身疼痛感受PCA 控制机制自行给药缓解疼痛3.最低镇痛有效浓度：在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用最小的镇痛药物浓度被称为最低镇痛有效浓度4.PCA 适应症：术后急性疼痛；分娩期间及剖宫产术后镇痛；内科疼痛；如心绞痛和危重患者的镇痛镇静；慢性疼痛：手术后疼痛综合征、椎间盘源性
19、疼痛、带状疱疹后神经痛、癌性痛。5.PCA 优点：符合药代动力学原理，更容易维持镇痛药的最低有效浓度。镇痛及时、迅速，解决患者的个体需要。在不同的强度下获得最佳止痛效果。 （4）降低疼痛所致的不良反应（5）减轻医护人员的工作量（6）便携式设计不受体位及空间的限制。6、PCA 的缺点：人为失误造成用药超量或用药不足PCA 治疗机故障导致临床事故一次性 PCA 泵效果不佳影响 PCA 的效果和安全性7、PCA 的副作用：呼吸抑制，恶心呕吐，尿潴留8、负荷剂量：尽快达到镇痛所需的血药浓度所需剂量，使病人迅速达到无痛状态9、单次给药剂量：病人每次按压 PCA 泵所给药物的剂量10、背景输注量：PCA
20、泵每小时持续输注的剂量11、锁定时间:在持续的时间内 PCA 装置对病人再次给药的指令不发生反应，防止过量第十章1.颈椎病：因颈椎骨，软骨，韧带，颈椎间盘退行性变，压迫或刺激了临近的脊髓，神经根，血管及软组织，并因此产生颈肩上肢的一系列临床症状，称为颈椎病2.颈椎病的病因病理：劳损退行性变骨赘刺激压迫先天狭窄畸形3.颈椎病分型：颈型，神经根型，脊髓型，椎动脉型，交感型原因 症状 体征 特殊试验及检查颈型 末梢神经受刺激导致颈肌痉挛颈部疼痛，酸胀，沉重不适，向枕部放射，急性发作时形成落枕颈部肌肉紧张，僵硬，活动受限，棘突，椎旁，胸锁乳突肌压痛X 片显示颈椎生理曲度编制，有轻中度颈椎退变征象神经根
21、型臂丛神经根受刺激根性神经痛，肌力障碍，一侧肩，颈上肢反复发作的疼痛麻木，手指麻木，活动不灵，精细动作困难，可有神经支配区域肌肉萎缩颈部肌肉紧张，活动受限，患锥棘间及锥旁有压痛并向上肢放射，早期肌腱反射活跃，晚期衰弱臂丛牵拉试验，压头试验，X片显示椎间隙变窄，椎间孔变形，椎体骨质增生脊髓型突出的椎间盘或较大的骨赘压迫脊髓造成脊髓缺血，最严重病程长，由远及近的四肢麻木，无力，跛行，一般由下肢发展至上肢肢体远端有不规则的感觉障碍区，肌萎缩，张力增高，并有病理反射屈颈试验，病人出现电击样麻木，酸胀，X 线显示锥后骨质增生，椎间隙狭窄椎动脉型钩椎关节增生，椎体不稳导致横突孔移位压迫椎动脉，致使锥基地动
22、脉供血不足椎基底动脉供血不足的表现，头痛头晕等，头痛偏向一侧呈跳痛刺痛感，有时会发生晕倒颈动脉压痛，其余和其他颈椎病相同引颈试验，旋颈试验（症状明确者不要再做此试验）交感型颈椎突出物刺激了颈部的交感神经，产生了自主神经紊乱的症状颈肩部身在的弥散性钝痛，交感神经兴奋症状，发生颈型心绞痛时服用硝酸甘油不能缓解症状颈肩部广泛压痛，肌紧张，其余和其他颈椎病相同X 片显示颈椎或上位胸椎退行性变，热像图检查可见患区皮肤温度明显降低4.颈椎病的治疗：一般治疗药物治疗颈椎牵引疗法物理疗法按摩及体育疗法局部注射神经阻滞（低浓度，小剂量，糖皮+局麻+B族维生素）其他手术第十二章肩关节周围炎：由于老年致肩关节退行性
23、变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，简称肩周炎。病因 :外伤、慢性劳损、退行性变。临床表现 :症状: 肩部疼痛 、肩关节活动受限 、怕冷。体征: 压痛、活动受限、肌肉痉挛及萎缩。特殊试验: 肌肉抗阻力试验 。x 线检查 治疗：可自愈，早期治疗可减少痛苦，明显缩短病期；锻炼和理疗是重要治疗方法；药物止痛；局部阻滞疗法；神经阻滞疗法 ；微创疗法：常用小针刀疗法；物理疗法：1.腰椎间盘突出症：腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激或压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛2.腰椎间盘突出
24、症的病因：椎间盘退行性变损伤3.腰腿痛发生机制：疝出的髓核刺激后纵韧带等软组织颈窦椎神经产生腰痛突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰痛自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症突出的髓核压迫发炎的脊神经根受压的脊神经根缺血4.分型：膨出型、突出型、脱垂型、游离型、Schmorl 结节及经骨突出型5.腰椎间盘突出症的症状：腰部损伤史，腰痛向下肢放散，腹压增高时疼痛加剧，卧床时减轻，若为双侧痛则提示中央型髓核突出，疼痛使腰腿活动受限下肢麻木感，小腿外侧，足背皮肤麻木，疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木消失较慢马尾神经障碍，会阴麻木小便失控6.腰椎间盘突出症的体征：腰椎活动受限与跛行局部压痛及叩痛下肢感觉肌力反
25、射减退7.腰椎间盘突出症的特殊检查：直腿抬高及加强试验，屈颈试验，仰卧挺腹8.腰椎间盘突出症的治疗：一般治疗双下肢或骨盆牵引神经阻滞针灸输液脊椎介入治疗（木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶，前者溶解髓核，后者溶解纤维环）皮射热频传统手术第十三章1.神经病理性疼痛：与神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍的疾病，其病因可能与外周系统损伤，感染，代谢紊乱，梗塞有关，临床表现为钝痛或搏动性痛，灼痛，发作性撕裂痛以及感觉过敏超敏2.带状疱疹神经痛分期：急性期 30 天以内，慢性期持续 3 个月疼痛以上，亚急性为两者之间3.带状疱疹后神经痛的临床特点：受累神经分布区域剧烈疼痛，性质为烧灼样，针刺，刀割，电击，多有痛
26、觉过敏，痛觉异常， 皮疹沿神经走形分布，条带状排列，单侧分布，疼痛为单侧剧痛4.PHN 的特点：由末梢神经损害引起的疼痛为神经病理疼痛顽固及难治性疼痛老年体虚者患病率高5.PHN 治疗原则：抗病毒（早期用药）消炎止痛营养神经保护局部皮肤6.PHN 治疗方法：局部治疗：保持皮肤干燥，抗病毒，阿昔洛韦，红霉素药物治疗：三环类抑郁药，抗惊厥药，曲马多，辣椒素，神经营养药神经阻滞疗法：治疗 PHN 最有效的方法，在给予药物疗法的同时即应颈型病变部位的神经阻滞疗法，以迅速缓解疼痛，颜面部及上肢的 PHN 可用星状神经节阻滞，胸腰段的 PHN 可选用肋间神经或同节段的交感神经丛阻滞神经毁损物理疗法心理治疗
27、第十五章术后疼痛对生理的影响心血管系统（儿茶酚胺，醛固酮，皮质醇，抗利尿素释放使得心率加快，耗氧量增加，外周阻力增加，可能引起充血性心力衰竭）呼吸系统（疼痛肺间质水分增多，C/A 比值失调，肌张力增加，肺顺应性减低，同期减低，限制咳嗽排痰，引起肺不张）胃肠道和泌尿系统（交感神经兴奋抑制胃肠道功能，平滑肌张力减低，括约肌张力增加，病人出现恶心腹胀尿潴留）凝血系统（血小板粘附功能增强高凝状态血栓形成心脏或脑血管意外。对神经内分泌系统的影响：分解代谢的激素水平升高（ACTH1、GH、高血糖素） 。合成代谢的激素水平降低（雄性激素、胰岛素） 。疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛的恶性循环。对免疫系统的影响：淋巴
28、细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。其他影响：手术部位的肌张力增加，不利于病人早期下床活动，影响机体的恢复过程；疼痛-失眠、焦虑。1.术后镇痛的意义：（1）减少患者术后痛苦，符合以人为本的原则（2）使患者能早期进行术后康复训练，有助于术后短期和长期康复（3）良好的术后镇痛能提高患者恢复期的生活质量（4）减少术后并发症发生率和死亡率（5）降低慢性疼痛发生率，促进患者的长期康复。2.术后镇痛的方法：肌肉注射静脉注射PCA胃肠道皮肤粘膜口腔其他第十六章1.分娩镇痛：采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛，或将分娩过程中的 疼痛降低到最低程度2.理想的分娩镇痛方法和药物应具备的条件：对母婴影响小
29、，无毒性反应极少透过胎盘，不引起胎儿宫内窘迫不影响宫缩不影响产程及产后出血异于给药，起效快，作用可靠，方法简便产妇清醒合作，可主动参与整个分娩3.常用分娩镇痛方法： 椎管内镇痛 ，静脉给药，氧化亚氮吸入，局部神经阻滞4.分娩镇痛的区间应在 T11-S4 之间，若超过 T11 则可能削弱宫缩影响产程5.分娩镇痛中第一产程疼痛最为显著，第二产程只有坠胀感，所以分娩镇痛在第一产程极为重要6.麻醉性镇痛药对胎儿的影响：婴儿产生中枢抑制，产妇低氧血症，高碳酸血症影响胎儿新生儿离开母体后必须经过自体代谢来排泄药物对子宫血流量有影响7.镇痛药物与分娩镇痛对产妇的影响：治疗剂量的局麻药不影响宫缩，要量过大或误
30、入血管则宫缩加强镇痛剂量哌替啶不影响宫缩，大量抑制宫缩麻醉平面不能超过 T10，若超过 T5 则宫缩减弱，频率减慢，椎管内麻醉有可能导致产妇第二产程延长全麻药有抑制宫缩作用，深麻醉时尤为明显8.椎管内神经阻滞分娩镇痛 ：最为有效安全，优点效果确切无全麻时误吸危险可消除分娩疼痛对机体的影响不影响运动神经并发症少若产妇需行剖腹产，麻醉方便产妇意识清楚 缺点起效慢助产率高可能造成运动阻滞9.椎管内神经阻滞分娩镇痛适应症： 宫缩较强和产痛剧烈产妇有心脏病或肺部疾病不宜屏气者痛阈低的产妇有胎儿窘迫的产妇10.椎管内神经阻滞分娩镇痛禁忌症： 原发性或继发性子宫收缩乏力产程缓慢出血较多妊娠高血压综合症已用大
31、量镇痛药者11.椎管内神经阻滞分娩镇痛注意方面： 穿刺时取左侧卧位，避免压迫下腔静脉开放静脉必要时给药防止低血压局麻药与催产素同时应用易于引起胎儿并发症应该待局麻药注入 15 分钟后方可继续注射催产素有先兆子宫破裂者，禁用硬膜外阻滞镇痛法12.静脉给药分娩镇痛的指征：产妇紧张，疼痛剧烈，不能忍受子宫收缩不协调，收缩强度或胎心率异常变化宫颈口或子宫下段坚硬影响宫口扩张速度产妇血压较高，兼有镇静降压目的13.局部神经阻滞分娩镇痛：常用分为宫颈旁阻滞阴部神经阻滞第十八章1.癌痛：恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛癌性疼痛药物的心理依赖：特征是患者持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为
32、了镇痛，而是为了达到“欣快感” 。2 癌痛的临床表现：癌性骨痛，癌性盆腔痛，癌性肝痛，癌性肠痛，癌性胸痛，癌性臂丛神经痛，癌性头痛癌性疼痛的治疗原则：总原则是安全、有效、毒副作用小、简便易行和依从性好。药物治疗应当早期、持续、有效地消除疼痛，限制药物的不良反应，降低患者的心理负担，最大限度地提高其生活质量；其他疗法的治疗原则应当权衡利弊，个体化选择。癌痛治疗的目标：控制或缓解疼痛，提高生活质量，尽可能恢复患者的“正常生活” ，改善患者的活动能力，延长无痛期，实现患者的期望与愿望。有效镇痛的“三 3 原则”标志是：1、疼痛强度数字评估法3，2、24 小时暴发痛3 次，3、24 小时内需要解救药物
33、3 次。对于肿瘤晚期患者，尤其是终末期患者的最终治疗目的是尽可能减少痛苦和提高生存质量。3.（必考） 三阶梯药物治疗原则 ：按阶梯给药；口服给药；按时给药；个体化用药；细节化用药1）第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚为主进行治疗，非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚对炎性痛、骨痛和某些内脏痛有效，长期应用需高度关注起消化道、心血管和高龄患者肾功能的副作用。24 小时疼痛得不到缓解时,而应直接升到第二阶梯用药。2）第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因等，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。3）第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药4.三阶梯药物选择：非阿片类：阿司匹林，对乙酰氨基酚弱阿片类：可待因，可待因+对乙酰氨基酚，盐酸曲马多强阿片类：吗啡，美沙酮（切记哌替啶不能用于慢性癌痛）辅助药物：镇静，抗抑郁，抗癫痫，皮质激素5.介入治疗：癌痛神经阻滞疗法，神经毁损术，椎管内输注阿片类药物，射频热凝技术，PCA，脊髓刺激疗法
