1、眼科学基础眼球：正常成年人眼球前后径平均为 24mm，垂直径 23mm，水平径 23.5mm。眼球平视前方时，一般突出于外侧眶缘 12-14mm。分为：屈光系统（角膜、房水、晶状体、玻璃体）和感光系统（视网膜、视神经、视觉中枢） 。眼球分：眼球壁和眼内容物。眼球壁分三层：外层纤维膜（角膜、巩膜）：组织坚韧，保护眼球内组织；中层为葡萄膜=血管膜=色素膜(虹膜、睫状体和脉络膜）：有营养眼内组织，屏蔽和调节光线的功能；内层为视网膜：感受光刺激和传导神经冲动的重要组织。眼球内容物：房水、晶状体和玻璃体，与角膜一起合称为屈光介质。角膜：是眼的主要屈光介质，屈光力 43D；具透明性，本身无血管；表面含大量
2、的感觉神经；营养来源于泪膜、房水及角膜缘血管网。由前向后分 5 层：上皮细胞层（对细菌有较强的抵抗力，再生能力强，损伤后修复较快且不留瘢痕） 、前弹力层（均匀无细胞的胶原纤维膜，对机械性损伤抵抗力较强，对化学性损伤抵抗力较弱。损伤后不能再生） 、基质层（占角膜全厚 90%以上，损伤后不能完全再生，而由不透明的瘢痕组织所代替） 、后弹力层（对机械性损伤抵抗力较差，对化学性损伤抵抗力较强，损伤后可迅速再生）和内皮细胞层（损伤后不能再生，常引起基质层水肿，其缺损区依靠邻近的内皮细胞扩展和移行来覆盖） 。瞳孔：虹膜中央有一直径为 2.54mm 的圆孔。眼睑：从外向内分为五层：皮肤层皮下组织层肌层（眼轮
3、匝肌、提上睑肌）睑板层（睑板腺全身最大的皮脂腺）结膜层。结膜：是一层薄的半透明粘膜，柔软光滑且富弹性，覆盖于眼睑后面（睑结膜） 、部分眼球表面（球结膜）以及睑部到球部的反折部分（穹隆结膜） 。这三部分结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊。眼科检查眼病主要症状：视力障碍、感觉异常、外观异常。视力：即视锐度，主要反映黄斑区的视功能。临床上1.0 的视力为正常视力，发达国家将视力0.5 为视力损伤，作为能否驾车的标准。WHO 对盲的定义：一个人较好眼的最佳矫正视力0.05 时为盲，较好眼的最佳矫正视力0.3 但0.05 时为低视力。眼睑病睑腺炎是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症。如
4、果是睫毛毛囊或其附属皮脂腺，或变态汗腺感染，称为外睑腺炎，又称麦粒肿。病因：金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体。治疗：早期局部热敷；当脓肿形成后切开排脓，睑外切口与睑缘平行，睑内切口与睑缘垂直；脓肿尚未形成时不宜切开，更不宜挤压排脓。睑缘炎是眼睑表面、睫毛毛囊及其腺体组织的亚急性或慢性炎症。分三种类型：鳞屑性（睫毛易脱但可再生） 、溃疡性（睫毛易随痂皮脱落且不可再生） 、眦部睑缘炎。泪器病泪器分为：泪液分泌部（包括泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞等外分泌腺）和泪液排出部（泪道，包括上下泪小点、上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管，其主要功能是引流泪液入鼻腔） 。流眼泪是泪器病的主要症状之一。其原因有 1.排出受
5、阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为泪溢；2.泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼睑外，称为流泪。Sjogren 综合征：又称为干燥性角结膜炎，主要表现为眼部干燥及异物感，口腔干燥。 泪道阻塞或狭窄检查方法：染料试验、泪道冲洗术、泪道探通术、X 线碘油造影。急性泪囊炎：患眼充血流泪。早期可行局部热敷，全身和局部使用足量抗生素控制炎症。炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。慢性泪囊炎：主要症状为溢泪。药物治疗可用抗生素滴眼剂滴眼，滴眼前先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。手术治疗：开通阻塞的鼻泪管是治疗该病的关键。结膜病结膜炎：特征：血管扩张、渗出和细
6、胞浸润。分型：超急性、急性或亚急性（少于 3 周） 、慢性（超过 3 周）结膜炎。体征：结膜充血、结膜分泌物、乳头增生、滤泡形成、真膜和伪膜、球结膜水肿、结膜下出血、结膜肉芽肿、结膜瘢痕、假性上睑下垂、耳前淋巴结肿大。治疗原则：以局部给药为主，必要时全身用药。急性期忌包扎患眼。主要方法：滴眼剂点眼、眼膏涂抹、冲洗结膜囊、全身治疗。沙眼：由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是致盲的主要疾病之一。临表：沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。我国分期：I 期=进行活动期：乳头与滤泡并存；II 期=退行期：瘢痕出现并增多；III 期=完全结疤期：上睑结膜无乳头滤泡，而以瘢痕代替，无
7、传染性。国际分期：I 期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。II 期：沙眼活动期。IIa期：滤泡增速，角膜混浊，上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。IIb 期：乳头增生，滤泡模糊，可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润，瘢痕不明显。III 期：瘢痕形成，同我国 II 期。IV 期：非活动性沙眼。同我国 III 期。诊断依据：WHO 要求至少符合以下标准的两条：上睑结膜 5 个以上滤泡典型的睑结膜瘢痕角膜缘滤泡或Herbert 小凹广泛的角膜血管翳。并发症：睑内翻倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎。
8、比较：翼状胬肉：是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，多双眼发病，常发生于鼻侧的睑裂区。当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。睑裂斑：睑裂斑位于睑裂区角膜两侧的球结膜，微隆起于结膜，呈黄白色的三角形外观。成因也与长期户外活动有关，很少侵入角膜。角膜病角膜透明性：完整的角膜上皮细胞和泪膜，基质层胶原纤维束的规则排列，角膜无血管以及“脱水状态”共同维持角膜透明性。角膜炎：病理变化过程：浸润期溃疡形成期溃疡消退期愈合期。临床表现：常见症状为眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛等，常有不同程度视力下降。治疗原则：去除病因，积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少
9、瘢痕形成。真菌性角膜炎：多有植物性角膜外伤史或长期使用糖皮质激素和抗生素病史。起病缓慢，刺激症状较轻，伴视力障碍。治疗不宜使用糖皮质激素。单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）是由 HSV 引起的角膜感染。分为原发和复发两类。HSK 新分类：上皮型角膜炎 神经营养性角膜病变 基质型角膜炎 内皮型角膜炎发病机理病毒在上皮细胞内活化复制角膜神经功能异常，基质浸润、药物毒性病毒侵袭伴免疫炎症反应 病毒引起的免疫反应机制损害特点继发于上皮损害的基质瘢痕 溃疡引起的瘢痕组织浸润坏死伴新生血管内皮功能受损，慢性水肿引起基质混浊治疗原则 抗病毒抗病毒药物毒性作用会加重病情，使用不含防腐剂的泪液和眼膏抗病毒，抗炎抗病
10、毒，抗炎，积极采取保护角膜内皮细胞功能的治疗措施圆锥角膜：是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。临床表现：一般见于青春期前后，双眼发病，视力进行性下降。晶状体病 主要病变：透明度的改变（形成白内障） 、位置的改变（脱位和异位） 。白内障分类：按晶状体混浊部位：皮质性、核性、囊膜下白内障。按晶状体混浊程度：未成熟期、成熟期、过熟期。年龄相关性白内障：又称为老年性白内障，可分为皮质性、核性和后囊膜性三类。临表：双眼先后发病，开始时随眼球转动的眼前阴影，及渐进性无痛性视力减退，直至手动或光感。病变过程中可有虹视、单眼复视等。皮质性白内障：最常见，发展过程分 4 期初
11、发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂和板层分离，常见羽毛状、楔状和轮状混浊，未累及瞳孔区晶状体时一般不影响视力，此期浑浊发展缓慢，可持续数年。膨胀期：晶体浑浊继续加重，渗透压改变，短期内有大量水分积聚，使晶状体急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。可见虹膜投影。成熟期：晶状体内水分和分解产物从囊膜内溢出，晶状体恢复到原来体积，前房深度恢复正常，晶状体浑浊逐渐加重直至全部浑浊，虹膜投影消失。过熟期：晶状体内水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，前方加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化呈乳白色，棕黄色核沉于囊袋下方，可随体位变化移动，当核下沉后视力可突然提高。核性白内障：较皮
12、质性少见，混浊多见开始于胎儿核逐渐发展到成人核，直至完全混浊。初期晶状体核呈黄色混浊，以后逐渐变为棕黄色或棕黑色，此时视力极度减退，眼底已不能看清。后囊膜下白内障：进展缓慢，晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，外观似锅巴状。早期即出现明显视力障碍。治疗：白内障手术适应症：既往：白内障成熟期。现代：视力低于 0.3-0.5。目前有两大类手术方法：白内障囊内摘除术（ICCE） ，术后给予眼睛、角膜接触镜矫正视力和白内障囊外摘除术（ECCE）联合人工晶状体植入术。葡萄膜疾病 葡萄膜富含色素，是眼球形成暗视的主要结构。角膜后沉着物 KP：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为 KP。前房闪辉：是由血
13、-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束。前葡萄膜炎：分为虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎。症状：眼痛畏光流泪、视物模糊。体征：睫状充血、房水混浊、角膜后壁沉着物、瞳孔变小变形、虹膜改变、晶状体后腔混浊。治疗急性前葡萄膜炎使用睫状肌麻痹剂: 目的：防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。常用：后马托品，扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，但是阿托品的睫状肌麻痹作用和扩瞳作用持续时间长达 1014 天，易发生瞳孔开大状态下的虹膜粘连，给患者带来更严重的后果。视网膜病视网膜中央静脉阻塞：多单
14、眼发病，视力不同程度下降。眼底特点为各象限的视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布，视盘和视网膜水肿，黄斑区尤为明显。视网膜分支静脉阻塞：患眼视力不同程度下降。颞上支阻塞常见。分为非缺血型：阻塞区毛细血管扩张渗漏；缺血型：有大片毛细血管无灌注区。视网膜脱离 RD：指视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离，分为孔源性、牵拉性、渗出性。孔源性视网膜脱离 RRD：发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经过视网膜裂孔进入神经上皮视网膜下，使视网膜神经上皮层和色素上皮层分离。视网膜母细胞瘤 RB：基因位于 13 号染色体长臂 1 区 4 带。视神经及视路疾病视神经炎：泛指视神经的炎性
15、脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。分为球内段的视乳头炎（多见于儿童）和球后段的视神经炎（多见于青壮年） 。临床表现：常为单侧发病，也可双侧。炎性脱髓鞘性视神经炎患者表现为视力急剧下降，可在 12 天内视力严重障碍，甚至无光感。通常在发病 12 周时视力损害最严重，其后视力逐渐恢复。此外还有色觉异常和视野损害，可伴有闪光感，眼眶痛，特别是眼球转动时疼痛。前部缺血性视神经病变：临床表现：突然发生无痛、非进行性的视力减退。青光眼 正常人眼压平均值 16mmHg，正常范围为 1021mmHg。青光眼：是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是主要危险因素之一。青光眼是不可逆性
16、致盲眼病，有一定遗传趋向。分类：原发性青光眼（闭角型青光眼、开角型青光眼） 、继发性青光眼、先天性青光眼。常用抗青光眼手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术：如周边虹膜切除术、激光虹膜切除术；解除小梁网阻塞：如房角切开术、小梁切开术；建立房水外引流通道：如滤过性手术；减少房水生成的手术：如睫状体冷凝术、透热术。急性闭角型青光眼急性发作期的临床表现：剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，常降到指数或手动，可伴有恶心、呕吐等全身症状。体征有眼睑水肿，混合性充血，角膜上皮水肿，裂隙灯下上皮呈小水珠状，患者可有“虹视”的主诉，虹视的出现主要是由于水肿的角膜上皮其上皮细胞间出现大量的小水泡，这些小水疱由于重力
17、作用呈水滴状，类似三棱镜，使通过的光线产生折射现象，从而出现虹视。角膜后色素沉着，前房极浅，周边部前房几乎完全消失。如虹膜有严重缺血坏死，房水可有混浊，甚至出现絮状渗出物。瞳孔中等散大，常呈竖椭圆形，光反射消失，有时可见局限性后粘连。房角完全关闭，常有较多色素沉着。眼压常在 50mmHg 以上。眼底可见视网膜动脉搏动、视盘水肿或视网膜血管阻塞，但在急性发作期因角膜水肿，眼底多看不清。青光眼睫状体炎综合征：好发于中年男性。典型病例呈发作性眼压升高，可达 50mmHg 以上，在眼压升高的同时或前后，出现羊脂状角膜后沉着物，前房深、房角开放、房水无明显混浊，不引起瞳孔后粘连，一般数天内能自行缓解，预
18、后较好，但易复发。虹膜睫状体炎继发性青光眼：虹膜睫状体炎可引起瞳孔环状后粘连，房水无法通过瞳孔进入前房，后房压增加并推挤虹膜使之向前膨隆、闭塞前房角，导致继发性青光眼。急性虹膜睫状体炎时，应该及时扩瞳，预防虹膜后粘连。 急 性 闭 角 青 光 眼 急 性 虹 膜 睫 状 体炎 急 性 结 膜 炎 症 状 眼 剧 烈 胀 痛 伴 头痛 、 恶 心 、 呕 吐 轻 度 眼 痛 、 畏 光 、流 泪 异 物 感 灼 热 感 、粘 液 或 脓 性 分 泌物 视 力 高 度 减 退 不 同 程 度 减 退 正 常 充 血 混 合 充 血 睫 状 充 血 或 混 合充 血 结 膜 充 血 角 膜 水 肿
19、呈 雾 状 混 浊 透 明 、 角 膜 后 有沉 着 物 透 明 瞳 孔 散 大 、 常 呈 垂 直卵 圆 形 缩 小 、 常 呈 不 规则 形 正 常 前 房 浅 、 房 水 轻 度 混浊 正 常 或 深 、 房 水混 浊 正 常 眼 压 明 显 升 高 多 数 正 常 正 常 屈光不正屈光力：取决于两介质的折射率和界面的曲率半径。调节：为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率，从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上清晰成像，这种为了看清近物而改变眼屈光力的功能称为 9 调节。屈光参差：双眼屈光度数不等。临表：双眼视疲劳和双眼视力降低产生交替视力弱视。屈光不正框架眼镜矫治：正球镜用于矫正单
20、纯远视，负球镜用于矫正单纯近视。柱镜或球柱镜用于矫正散光。正视：当眼调节停止，外界的平行光线经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态叫做。近视：在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为，近视眼的远点在眼前某一点。远距离视物模糊，近距离视力好，集合功能相应减弱。远视：在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为，远视眼的焦点在眼后，为虚焦点，典型者视远不清，视近更不清，视疲劳症状较为明显。斜视与弱视Kappa 角：为瞳孔中线与视轴（注视目标与黄斑中心凹连线）的夹角。正位视：在向前方注视时眼外肌保持平衡，破坏融合机制控制的眼位偏斜的倾向。
21、第一眼位：又称原在位，双眼注视正前方时的眼位。第二眼位：双眼向上、向下、向左、向右、注视时的眼位。第三眼位：双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位。诊断眼位：第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位。眼球运动定律：神经交叉支配定律：眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制。配偶肌定律：两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。斜视：在正常情况下在双眼注视状态下，被注视的物体会同时在双眼的视网 膜黄斑中心凹上成像。在异常情况下，双眼不协同，在双眼注视状态下出现的偏斜。病理改变：1 抑制：在两眼同时视的情况下，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜
22、和中心凹分别被抑制。2 斜视性弱视：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。3 中心旁注视：弱视程度加重后，受累眼可能丧失中心注视能力，形成中心旁注视。4 异常视网膜对应：发生斜视后，在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可以产生新的对应关系，形成异常视网膜对应。眼外伤眼球穿通伤：锐器造成眼球壁全层裂开。贯通伤：一个锐器造成眼球壁有入口和出口的损伤。酸性烧伤：酸对蛋白质有凝固作用。浓度低时仅有刺激作用；强酸能使组织蛋白凝固坏死，凝固蛋白可起到屏障作用，阻止酸性向深层渗透。碱性烧伤：碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到深层和眼内，使细胞
23、分解坏死。因此碱烧伤后果更严重。酸碱化学伤急救与治疗：急救：争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部。治疗：早期局部和全身应用抗生素控制感染；切除坏死组织，防止睑球粘连；应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔；晚期针对并发症进行。结膜充血和睫状充血的鉴别：起源于眼睑动脉弓=起源于睫状前动脉。部位：穹窿部明显=角膜边缘明显。血管形态：树枝状或网状=绕角膜缘呈放射状排列；颜色较浅，色鲜红=颜色较深，深红色。无压痛=可有压痛。血管移动性：推动球结膜时随移动=推动球结膜时血管不移动。血流方向：由穹窿部走向角膜缘=相反。肾上腺素实验：0.1% 肾上腺素滴眼后，充血消失=充血不消失。临床意义：多由结膜炎引起=可由角膜炎、虹睫炎、急闭青光眼等引起。
