1、印 40 本 090001 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情告知书 090001印 40 本 090001 甲型肝炎灭活疫苗知情告知书 090001回 执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名： 疫苗种类： 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。接种者签字： 受种者（监护人）签字： b 型流感嗜血杆菌感染可引起肺炎和脑膜炎、会厌炎等疾病，其中脑膜炎可留下长期的神经系统后遗症。b 型流感嗜血杆菌感染率高，花费大，目前，接种 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗是最经济、最有效的措施。接种原则：b 型流感嗜血杆菌疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：婴儿在满 2
2、 月龄时接种一剂次，以后每间隔 1 或 2 个月接种一剂次，6 月龄内完成三剂次；18 月龄时再强化免疫一剂次。612 月龄的婴儿：隔 1 或 2 个月接种一剂次，共两剂次；18 月龄时可再强化免疫一剂次。15 岁儿童：接种一剂次。禁忌症：1、对疫苗的成分过敏，尤其是 对破伤风类毒素过敏者，或者既往接种 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗后有过敏症状者。2、有癫痫、惊厥及过敏史者。3、患者传染病及急性发热者。4、患 脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性肺结核。不良反应：注射局部可有疼痛、红肿，可自行 缓解。全身反应可表现为低热，偶有烦躁、呕吐、腹泻等。如出现严重过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。疫
3、苗价格：进口疫苗：贺新立适：147 元/支；安儿宝： 147 元/ 支；国产疫苗：116 元/支。回 执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名： 疫苗种类： 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。接种者签字： 受种者（监护人）签字： 甲型肝炎是由甲肝病毒引起的急性传染病，本病在大年龄组发病者中症状严重，死亡率高。目前，接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效方法。接种原则：甲型肝炎疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：国产疫苗：初免一剂次，间隔 6 个月加强免疫一剂次。115 岁儿童用儿童剂量（0.5ml/支），16 岁以上用成人剂量(1ml 支)。进口疫苗：1
4、18 岁（包括 18 岁）的儿童和青少年接种两剂次：初免用儿童型（0.5ml/支）一剂次，612 个月之间用儿童型一剂次或成人型（1ml/支）一剂次给予加强。19 岁以及 19 岁以上成人使用成人型一剂次。禁忌症：1、患有肝炎或其它严重疾病者。 2、发热性疾病患者 应推迟接种。3、已知对本疫苗任何一种成份过敏者。不良反应：反应轻微。注射部位偶有红肿、硬 结；全身反应有头痛、 发热、恶心等，持续时间不超过 24 小时，一般可自行 缓解。如出现严重过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。疫苗价格：进口儿童型：142 元/支；进口甲乙肝联合： 199 元/ 支；国产科兴（儿童）：94 元/支；国产
5、科兴（成人）：99 元/支；国产沃森（儿童）：90 元/支。印 20 本 090001 水痘减毒活疫苗接种知情告知书 090001印 10 本 090001 23 价肺炎球菌多糖疫苗知情告知书 090001回 执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名： 疫苗种类： 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。接种者签字： 受种者（监护人）签字： 水痘是由水痘带状疱疹病毒引起传染性疾病。传染性极强，易感儿接触后 90%发病，可出 现肺炎、 脑炎、心肌炎、肝炎等并发症，严重者危及生命。潜伏水痘带状疱疹病毒再激活感染可导致成人带状疱疹。目前，接种水痘减毒活疫苗是最经济有效的方法。接种
6、原则：水痘减毒活疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：1、进口疫苗：12 个月至 12 岁的儿童需要接种 1 剂次；13岁及 13 岁以上接种 2 剂次，2 剂之间间隔 610 周。2、国 产疫苗：仅需接种一剂次。禁忌症：1、患有急性发热疾病的个体。2、禁用于淋巴细胞总计数少于 1200/mm3 或表现有细胞免疫功能缺陷的个体。 3、禁用于已知对新霉素全身超敏的个体，但对新霉素有接触性皮炎史者不是禁忌症。4、禁用于有先天性免疫病史或全身使用类固醇治疗的个体。5、妊娠期间禁用。免疫后 3 个月内应避免妊娠。 6、如出现严 重过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。不良反应
7、：偶有发热或轻微水泡样丘疹。疫苗价格：进口疫苗：330 元/支； 国产疫苗：160 元/支。回 执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名： 疫苗种类： 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。接种者签字： 受种者（监护人）签字： 肺炎球菌属链球菌，在我国，肺炎球菌性肺炎占细菌性肺炎的绝大多数（90% 95%），在支气管肺炎中有 70%为肺炎球菌引起。患肺炎后除发热、咳嗽、胸痛外，还可能出现较严重的并发症，如胸膜炎、心肌炎、心包炎和休克性肺炎。由于现在抗生素不规范使用，细菌耐药性严重，因此预防接种就成为防治此病的关键。接种原则：23 价肺炎球菌多糖疫苗是二类疫苗，按照知情同意
8、，自愿自费的原则接种。接种程序：每次接种一剂次（0.5ml），对已接种者不建议进行系统性再接种。但是对于肺炎球菌感染的高危人群（如脾切除者）中接种此疫苗超过 5 年，或体内抗体滴度显著下降者，建 议进行再次接种。建议10 岁以下患有肾病综合征、脾切除和镰状细胞病的儿童间隔 35 你再次接种本疫苗。禁忌症：1、对疫苗中某种成分过敏者。 2、发热、急性感染、慢性病急性发作期。3、除非有特殊原因，否 则本疫苗不推荐 给三年内已接种者。不良反应：1、注射部位疼痛、硬结，这些反应多为一 过性的。2、低热，多在 24 小时内自然消退。3、皮疹、关节痛、不适等。疫苗价格：进口疫苗：206 元/支。印 20
9、本 090001 乙型肝炎疫苗知情告知书 090001印 20 本 090001 流行性感冒疫苗知情告知书 090001回 执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名： 疫苗种类： 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。接种者签字： 受种者（监护人）签字： 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的病毒性肝炎，发病以儿童和青壮年为主。我国乙肝病毒表面抗原（HBsAg ）携带率平均达10%（表面抗原携带者约 1 亿），每年因肝病死亡的人数约 30 万，给人民健康和国家经济带来了极大的损失。目前，彻底清除病人体内的乙肝病毒在临床上还没有特别有效的方法。所以，依靠接种疫苗来预防乙肝是消灭乙型
10、肝炎的最有效的方法。接种原则：乙型肝炎疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：0、1、6 月免疫程序：即当下一针、一个月以后一针、第一针 6 个月以后接种第 3 针。禁忌症：已知对疫苗任何成分超敏者及以往接种重组（酵母）乙型肝炎疫苗后出现超敏症状者不能接种本品。急性严重发热性疾病患者应推迟接种重组（酵母）乙型肝炎疫苗。不良反应：注射部位：短暂的疼痛、发红、 肿胀。罕见 ：全身反应：疲乏、发热、不适、流感样症状。疫苗价格：进口疫苗：儿童型：48 元/支；成人型： 78 元/ 支。国产疫苗：儿童型：8 元/支；成人型：16 元/支。回 执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。
11、儿童姓名： 疫苗种类： 疫苗价格： 接种日期： 经体检， 有 无 禁忌症。接种者签字： 受种者（监护人）签字： 流行性感冒（简称流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快、易 发 生 大 范 围 流 行 的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。典型的临床症状是：急起高热、全身疼痛、显著乏力和 轻度呼吸道症状。一般秋冬季节是其高发期，所引起的并 发症和死亡现象非常严重。因此，接种疫苗是预防流感的有效途径。接种原则：流感疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：6 月3 岁儿童，接种 2 针， 间隔4 周；成人接种 1 针。禁忌症：1、对鸡蛋和任何一种疫苗成分过敏的人群。2、 发热或急性感染期的病人。不良反应：接种部位：红、肿、疼、瘀癍、硬 结。全身反应：发热、头晕、寒战、虚弱、头疼、出汗、肌痛、关 节痛。疫苗价格：进口疫苗：成人型：裂解：69 元/支；亚单位： 82 元/ 支；佐剂亚单位：179 元/支。儿童型：裂解： 58 元/支；国产疫苗：成人型：裂解：55 元/支；儿童型：裂解：40 元/支。
