1、承德市第五医院手 术 同 意 书姓名： 王东旭 男性 女性 年龄：24 岁 科别：脑科 4 楼 区 8 床 病案号： 018839 术前诊断：癫痫手术名称： 双侧颞叶颅内电极埋藏术 拟行切口：右颞开骨瓣、左颞钻孔术前患者准备：1、备皮；2、术前 8 小时禁食水 ；3、完善术前相关检查；4、术前常规用药、预防应用抗生素麻醉方式： 全麻 手术者：李云林主任医师、张振江副主任医师、吴玉鹏主治医师向患者或家属或代理人交代术中或术后可能出现的并发症及手术风险：在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解
2、，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书） 。2. 术中颅内动脉损伤大出血，休克、凝血机制障碍，弥散性血管内凝血（DIC） ，导致生命危险。3.术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、呕吐、癫痫发作、颅神经损伤，精神症状、不能进食、深静脉血栓等。4. 因血管痉挛或其他原因所致的脑梗死。5.术后严重脑水肿、脑出血、脑梗塞等，可至昏迷危及生命；必要时可能二次手术，去骨片减压，遗留部分骨缺损。6. 远隔部位颅内血肿，二次开颅；或发生难以预料的意外而致生命危险及
3、致残。7. 头皮感染、颅内感染，再次手术修补。8. 不同范围、不同程度的肢体运动和感觉障碍。9. 其他并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。10. 术后必要时气管切开、鼻饲、上呼吸机、人工冬眠、ICU 监护等，费用较高。11. 术后电极移位、损坏影响监测结果，导致本次手术达不到预期效果。12. 因病灶或患者健康的原因，终止手术。除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_。术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人 同意，不同意 授权医师可以即时处置。授权特定医师实施手术 我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。患者或代理人意见：1、您对上述所交代的问题是否理解 ；2、你是否同意： 。患者签字： 年 月 日代理人与患者关系： 母子 代理人签字： 2010 年 4 月 8 日 通信地址： 电话：告知医生签字：吴玉鹏 2010 年 4 月 8 日第 1 页
