1、一 硬化腹水接诊处理指南I 常用知识I.1自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是肝硬化腹水的常见并发症，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可没有腹痛、腹部压痛或发热，首发症状可能是轻微神志改变或无法解释的低血压、酸中毒或肾功能不全。腹水总蛋白低于10g/L易发生。SBP与继发性腹膜炎(穿孔等 )的腹水鉴别：当腹水中性粒细胞绝对数(PMN)在25010 6/L时，SBP的腹水总蛋白浓度多小于 10g/L，LDH 低于血清正常上限，葡萄糖大于2.8mmol/L。当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球
2、菌）、腹水绝对PMN白细胞计数大等于 250106/L、没有明显的腹腔内脏器穿孔、手术等感染来源时，可诊断为SBP。腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数大于等于25010 6/L、症状和/ 或体征符合感染，可以拟诊为SBP。I.2难治性腹水难治性腹水(refractory ascites)亦有译作利尿剂耐药性顽固性腹水，腹水难以消退或消退后对限钠和利尿剂治疗缺少反应(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，连续4天体重减轻小于200g/d，尿钠排泄小于50mmol/d) ，不能防止复发。I.3顽固性腹水顽固性腹水(intractable ascites)亦有译作难治性顽固性腹水，利尿剂未
3、达高剂量，腹水难以消退或很快复发，因并发病不耐受利尿剂治疗。I.4张力性腹水张力性腹水(tense acities) 大量腹水引起腹压增加，横膈上移，心肺功能受影响，腹腔静脉受压迫，肾静脉血流受阻，对利尿剂无反应，但大量放腹水(4-6L)后可恢复对利尿剂的敏感性。I.5肝性胸水肝性胸水(hepatic hydrothorax)发生率约10%。通常为中等量，单侧性。可能为右侧膈肌肌腱上的小泡破裂，腹水通过横膈进入胸腔，左侧膈肌厚且肌肉多，少发生。如肝硬化腹水并单侧左侧胸腔积液应排除结核。I.6血性腹水腹水红细胞总数大于5010 9/L说明有出血。发现肉眼血性腹水应立即在远离原穿刺部位重复腹穿，排
4、除扩张的腹膜血管受损伤的可能性。如为自发性血性腹水，可能为肝硬化合并血性淋巴液、肝细胞癌或其他肝脏肿瘤，腹腔内曲张静脉破裂或卵巢疾病，也可见于出血性胰腺炎、结核或其他细菌引起的腹膜炎症、内脏穿孔等。I.7Child-Pugh 分级标准分数临床生化指标1 2 3肝性脑病( 级) 无 1-2 3-4腹水 无 轻度 中度SB(mol/L) 51白蛋白(g/L) 35 28-35g/L 6评价标准：小等于 6 分为 A 级，大等于 10 分为 C 级，B 级介于其间。II 医嘱处理II.1 一般检查血常规(脾亢与感染) 、尿常规(鉴别肾性腹水) 、粪便隐血；临床化学检验；血沉，血AFP，凝血全套。尿钠
5、测定( 治疗目标是尿钠排泄量大于摄入钠量-非尿丧失的10mmol/d)。II.2 器械检查II.2.1 腹部超声肝脏疾病的定性诊断，发现腹水(100ml以上)及穿刺定位。II.2.2 胃镜发现食管静脉曲张、门脉高压性胃病。II.2.3 其他影像学检查肝胆CT、MRI及腹腔镜必要时用于定性诊断。II.3 诊断性腹水穿吸所有新发生/加重的腹水均需诊断性腹腔穿刺(20ml以上)。有明显DIC 征象者禁忌。腹水常规检测白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度。血清-腹水白蛋白梯度= 血清白蛋白腹水白蛋白(同一天) ： 11g/L提示门静脉高压相关(弥漫性实质性肝病、门静脉栓塞、肾病综合征和粘液性水肿)存
6、在；11g/L则门静脉高压不存在（准确率97%）。细胞学涂片用于高度怀疑相关疾病时。细胞学检查只有腹膜癌症扩散时才阳性，大量腹水离心可增加敏感性。II.4 治疗程序II.4.1 轻、中度腹水从限钠开始，依次加用螺内酯；呋噻米；扩容(胶体液或静滴甘露醇)II.4.2 大量/张力性腹水首选大量腹腔穿刺放液 4-6L 后，在限钠的基础上加用利尿剂或重复 LVP；可考虑肝移植II.4.3 不适合利尿剂治疗的腹水每 2 周大量腹穿放液(4-6L)，加白蛋白 5-8g/L 腹水；考虑肝移植。II.5 一般处理尽可能去除病因。卧床休息为主，但不必严格卧床。限钠，食盐不超过2g/d(88mmol/d)。有食管
7、静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物，总能量8000-10000KJ/d，蛋白质50-90g/d，出现肝性脑病时0.5g/kg 。II.6 临床监护记录 24h 出入量，动态观察体重、腹围。通过饮食和药物治疗，在有水肿存在时，每日体重减轻没有限制，水肿消退后体重减轻不超过 0.5kg/d，避免有效循环血容量减低。II.7 改善肝功能加强支持疗法，促肝细胞再生，增强肝脏的解毒和降解功能。II.8 利尿剂血清-腹水白蛋白梯度低时限钠和利尿剂效果差(肾病综合征例外)。螺内酯(安体舒通 )100mg，qd起( 最多400mg/d) ，腹水量大加呋塞米(速尿)40mg ，qd起(最多160mg/d)。效果不佳依此
8、比例平行加量。单用螺内酯可并发高钾血症和男子乳腺发育。螺内酯要几天才能见效。有不耐受螺内酯引起高钾血症的肾病时可改用氨苯蝶啶。禁忌证：低钾血症时暂停速尿；肝性脑病、血清钠低于120mmol/L 或血清肌酐高于180mol/L应暂停利尿治疗。II.9 抗门静脉高压治疗与腹水II.9.1 普萘洛尔10-20mg, Bid起，注意心率和血压，每1-3d增加原剂量50%，至静息心率下降到基础心率的75%( 不低于 55bpm)维持。一般用20-30mg/d 。不能促进利尿。II.9.2 硝酸酯类如德脉宁，20mg/d开始，4天后加至40mg/d。可降低动脉压，收缩肾血管，可能加重腹水。II.9.3 生
9、长抑素类奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25g50g/h；或施他宁：首次剂量250 g，继以250 g /h维持。一般用5天。对腹水的影响有争议。II.10 治疗性大量腹穿放液治疗性大量腹腔穿刺抽腹水(Large-volume paracentesis, LVP)指反复多次放腹水，每次4-6L ，及单次全量穿刺放液量 (total paracentesis)达5-20L。为需紧急处理的张力性腹水、及确认对限钠及利尿剂无反应腹水的首选治疗。一次6L穿刺放液约可除去10d的潴留钠。II.11 SBP 的经验性抗菌治疗肝硬化腹水病人，腹水 PMN 大于等于 250106/L，或有感染征象，腹水
10、白细胞计数大于 500106/L 立即开始经验性抗菌治疗。可选择头孢三嗪 2.0 qd。2天后腹水复查，白细胞数减少一半以上认为有效，疗程 5-10d。抗生素不能导致临床改善应重复诊断性腹穿。如果腹水 PMN 白细胞计数较低且培养阴性，给予再一个疗程抗生素。如果腹水 PMN 白细胞计数较高而培养得到新的微生物，则选用另一种不同的抗生素。或者，如果重复培养出的是同一个微生物，应该怀疑是继发性细菌性腹膜炎。II.12 SBP 的药物预防腹水总蛋白水平低于10g/L或有消化道出血或SBP史者，是发生SBP 的高危人群，可考虑长期预防性口服诺氟沙星、环丙沙星或增效复方磺胺。应说明可能出现对某种抗生素呈
11、耐药的细菌导致的感染。III 病历书写要点III.1 常见病因主要分析肝硬化的病因，包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、药物或毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病、免疫紊乱、血吸虫病等。III.2 症状特点除肝硬化的门脉高压和肝功能障碍症状外，重点描述有无并发症的临床表现，包括消化道出血、SBP 、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成等。注意腹水的发生情况、治疗经过、对药物的反应。III.3 体征特点除肝硬化的门脉高压和肝功能障碍体征外，还应注意移动性浊音(1500ml游离液体) 的程度和腹围。III.4 拟诊讨论策略包括肝硬化的病因讨论、Child-Pugh分
12、级讨论、并发症的讨论及腹水的性质讨论。IV 肝硬化腹水的外科治疗IV.1 肝移植难治性腹水的半年生存期仅50%，应尽早选择肝移植，5年生存率可达70%。IV.2 经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流(Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunts, TIPS)类似于侧侧门体分流术的门静脉高压减压术，治疗后生存期能达12月者多为年龄小于60岁，治疗前无黄疸，对TIPS治疗后3 个月内腹水完全缓解，仅需小量利尿剂维持。禁忌症有右心功能衰竭、与分流术后相关的心功能不全、肺动脉高压，原有慢性肾脏病以及明显肝细胞性黄疸。IV.3 腹腔-静脉分
13、流术腹膜-静脉分流术(peritoneovenous shunt, PVS)的远期疗效较差，可伴有严重的并发症，包括腹膜纤维化，而且与标准治疗相比较没有生存优势。仅用于对利尿剂呈抗性而又不能进行肝移植和系列大容量穿刺术（多个手术疤痕）者。二 肝肾综合征接诊处理指南I 常用知识I.1肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)是在血流动力学异常的基础上，多种血管活性物质和内毒素血症参与引起的肾动脉显著收缩和肾小球滤过率骤然降低，出现肾功能衰竭但肾脏组织学检查无显著的器质性病变。预后极差，未行肝移植者3个月病死率80%以上。I.2国际腹水研究会诊断标准I.2.1 主要标
14、准无休克、持续细菌感染、体液丢失和使用肾毒性药物的情况下，血清肌酐大于132.6mol/L，内源性肌酐清除率小于40mL/min ；在停用利尿剂和用1.5L 血浆扩容后，上述指标无稳定持续的好转。蛋白尿小于0.5g/d ，B超未发现梗阻性泌尿系疾病或肾实质疾病。确诊需具备全部标准。I.2.2 附加标准尿量血浆渗透压；尿红细胞30 30肌酐尿/血浆比 30:1 30:1 20:1蛋白尿 /尿沉淀 正常 管型、碎片 不明显 多变超声阻抗指数 增高 增高 增高 增高，肾体积小病史和病程 血容量减少血容量减少和/或肾毒性物质、败血症进展性肝病常伴大量腹水 长期肾功能不良容量扩张治疗 肾功能恢复 I.4
15、HRS 的可能成因门脉高压引起外周动脉(主要是内脏血管)扩张，外周阻力降低；血浆钠与渗透压下降，细胞外水分向细胞内及浆膜腔转移；血容量下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾动脉代偿性收缩。肾内存在动静脉短路，血流分布异常，肾灌注量进一步减少。I.5临床分型I型：肾功能迅速进行性恶化，在2周内血清肌酐水平增高2倍，超过22lmol/L或内源性肌酐清除率小于20mL/min。II型：肾功能不全进展并不十分迅速，血清肌酐大于133mol/L，内源性肌酐清除率小于40mL/min，病人常伴有利尿剂抵抗性腹水。II 医嘱处理II.1 一般检查注意血钾、血气分析、凝血功能检查。自动生化仪在血清胆红素很
16、高时可能掩盖血清肌酐的升高，勿盲目认为肾功改善。II.2 器械检查II.2.1 腹部超声肝脏疾病的定性诊断。II.2.2 胃镜发现其他并发症，食管静脉曲张、门脉高压性胃病。II.2.3 其他影像学检查肝胆CT、MRI及腹腔镜必要时用于定性诊断。II.3 一般处理尽可能避免诱因。对有过自发性腹膜炎的患者进行预防性抗感染治疗；在大量腹穿放液的患者使用低盐白蛋白扩容；谨慎使用利尿剂；避免肾毒性药物(氨基甙类、造影剂) ；合理补液。II.4 临床监护记录24h出入量。扩容者应监测中心静脉压。II.5 改善肝功能加强支持疗法，促肝细胞再生，增强肝脏的解毒和降解功能。II.6 调节水电解质平衡与肾前性氮质
17、血症难以鉴别时应及时扩容，如尿量未增加而扩张容量负荷可能引起肺水肿，加重稀释性低钠血症。可在中心静脉压(CVP)监测下于30-60min内补液500-1000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补液前 2小时尿量，可继续补液。HRS与血浆钠及渗透压下降有关，应用高渗氯化钠或不限钠可能有效，有争议。II.7 血管活性药物II.7.1 肾血管扩张剂多巴胺：小于5ugkg -1min-1；前列腺素类：；内皮素A-受体拮抗剂BQ-123、抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸可能有效。II.7.2 血管收缩剂抗利尿类药物：鸟氨酸加压素(omipressin)，特利加压素；- 肾上腺素兴奋剂(midodrine, 米
18、多君)与奥曲肽联合治疗II.8 透析分子吸附再循环系统(molecular absorbent recirculating system, MARS)采用包含白蛋白的透析液，可作为暂时性支持治疗。对长期严重低钠血症应避免快速纠正血钠水平以防桥脑和桥脑外髓鞘破坏。肝病患者对乳酸的代谢能力受损，血滤时应使用重碳酸盐溶液。有新近出血者抗凝策略可改为低分子量肝素、使用鱼精蛋白硫酸盐或前列环素。III 病历书写要点III.1 本病特点可发生于有效血容量减少，包括腹穿放液、剧烈利尿、消化道出血之后，但多数无明显诱因。常见于中重度腹水患者，与黄疸无关，几乎伴有不同程度的肝性脑病。临床表现进行性少尿或无尿、氮
19、质血症、低血钠和低尿钠。III.2 体征特点所有的HRS病人都有腹水，通常是张力性的，慢性肝病的其他特点如临床上的皮肤红斑( 蜘蛛痣) 和门脉高压也常出现，肝性脑病也是常见的特点，黄疸的程度变化很大。III.3 拟诊讨论策略HES为排除性的诊断，必须在严重肝病的基础上发生，正确诊断必须排除：NSAIDs类或氨基糖甙类药物的肾损害：可诱发急性肾小管坏死，尿微球蛋白常阳性；肾前性氮质血症：常见于急性上消化道出血、剧烈利尿、大量放腹水等导致血容量不足；肝病合并肾小管肾病；如HBV、HCV相关的膜性或膜增殖性肾小球肾炎、IgA肾病等。排除假性肝肾综合征，即同时累及肝脏和肾脏的其他疾患，如毒素性(四环素
20、、对乙酰氨基酚、磺胺类药和NSAIDs)、肿瘤性、遗传性 (多囊肝多囊肾)、结缔组织病(SLE、结节性多动脉炎)、血流动力学性 (心衰)和感染性(脓毒症、螺旋体感染、病毒性感染、病毒性肝炎和黄热病)等疾病。肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭也与低尿钠相关，应鉴别。IV 外科治疗及其他治疗IV.1 肝移植唯一确切有效的治疗方法。术前应该积极改善凝血功能、营养状况和控制感染，通过TIPS 术、血管活性药物和透析等多种手段积极改善病人的肾功能。IV.2 经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流(Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunts, TIP
21、S)是类似于侧侧门体分流术的门静脉高压减压术，用于不适合肝移植的高危患者。3个月存活率75%，6个月和1年存活率分别为68%和56%。禁忌症有右心功能衰竭、与分流术后相关的心功能不全、肺动脉高压，原有慢性肾脏病以及明显肝细胞性黄疸。IV.3 浸浴治疗浸浴治疗(head-out water immersions)指每天头部以下浸水治疗2小时，连续7天，可显著增加有效血容量，改善肾血流灌注及肾功能。IV.4 腰交感神经节封闭腰交感神经封闭阻滞肾血管交感神经支配。V参考文献管向东, 吴泽宇. 肝肾综合征. 中国实用外科杂志, 2002:22(2):72-4.潘国宗 主译. Taylor MB. 主编. 胃肠急症学. 第 1 版. 北京. 中国协和医科大学出版社. 2000. Epstein M. The hepatorenal syndrome: emerging perspective of pathophysiology and therapy. J Am Soc Nephrol. 1994, 4:1735-5
