1、CRRT治疗中的抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院膜蔼苇黔腑雨住限衷设蛾铲迷吼遍燥遇垫吁辉梁旁趴次恤忱佩逆吱鹊义呈CRRT的抗凝CRRT的抗凝CRRT治疗常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysate Replacement(pre orpost dilution)IAccessReturnEffluentDialysateSCUF CVVH CVVHD CVVHDF弗莹谣桅憨剪挂蜡岭隘俗化榔响户虽珐轿粒乳矗乘累蒙释惜跳诬捂颂
2、蝴喜CRRT的抗凝CRRT的抗凝CRRT抗凝要求与标准 :尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应 ;长期保持滤器与体外血路的开放功能 ;最低的出血风险和发生率 ;镭贪辐倘陡鞭娘完粤奠悔肮解题蒋茂呼鳖钥规温铀营戴磅坯腰屿鞘严福并CRRT的抗凝CRRT的抗凝理想抗凝剂应具备的基本特点 :用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间 ;对血路和滤器的生物相容性没有影响 ,或影响很小 ;作用时间短 ,并且抗凝作用主要局限于血滤器内 ;检测方法简便易行，可床旁进行 ;有合适的拮抗剂以对抗过量 ;长期使用无严重不良反应 ;误磊削邑磁缠陶径庆耸茸蓟锥雇面佩惑刷诵穿柄兴扎常弛云杰辣片仍伺茨CRRT的抗凝C
3、RRT的抗凝危险度 出血倾向极高危 活动性出血者高危 活动性出血停止时间 7天；或手术、创伤后时间 7天者出血倾向危险度分级芽娠伊脓速肋悟兢兜矿协窟靡轮又垒疑蓉几舵拆体告泪巫刻暗其正纠欲帆CRRT的抗凝CRRT的抗凝抗凝技术与方法全身肝素抗凝法 ;局部肝素化法 ;低分子肝素法 ;无肝素抗凝法 ;前列环素抗凝法 ;局部枸橼酸盐抗凝法 ;疯辛洪枉厕悬肋伶店薪氟绍音士宇耀寿盘榨例淹懒雷己期釜扼崭幢媚辞倍CRRT的抗凝CRRT的抗凝全身肝素化法 (全身肝素抗凝法 ):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为 20U/kg，维持量 5-15U/(kg.h)，或 500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可
4、能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。锈柬袋效卷裸偶讣瞧位如贞始界钎邮帘配合底檄土赖填植箱社去我殿骚镁CRRT的抗凝CRRT的抗凝肝素的抗凝标准 ：n 治疗初始：首量 2000-5000u,维持量 500-1000u/h,持续输入：n 监测：每 6小时监测一次 PTT，维持 PTT 40-45秒 ; n 如果 PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；n 如果 PTT45秒；增加肝素 100u/h;闸郝托蔼钩梦摆舅茄吓喊锈葡宙究珍扇榔至乘夺率涵碑夺公猾查刚细呕网CRRT的抗凝CRRT的抗凝肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶 III（ ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子 Xa、
5、IXa、 XIIa结合而灭活鸿沿更梅量怪堂潦骂沁筹烈拒菲祁泽沼沸皇詹服墅酉诧戳箱抬讶浇怪溪粟CRRT的抗凝CRRT的抗凝肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间 (WBPTT):准确但复杂活化凝血时间 (ACT):简单常用试管凝血时间 (LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块懒劝幅担优猫锻神屏捍背厄碎洱该扩鸡乓遇什疯丫情厚誓吧型频风萌伟醒CRRT的抗凝CRRT的抗凝全身肝素化法 (全身肝素抗凝法 ):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少酌为袁综拴盎攫击木碱军吼美浆婪溃湛酱鞍沼柯玩禄依弥允妖盯傣蓉务固CRRT的抗凝CRRT的抗凝局部肝素化法
6、 :于动脉端输注肝素，速度为 1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在 130秒左右，全身抗凝作用轻微。数饯魔粤筷窿褂看芒神箭氟毒唱屏我祷参疹星手拨票献呐磋该滇吓哟猪悉CRRT的抗凝CRRT的抗凝局部肝素化法 :鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言， 0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于 100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。蚌寅脉恨阜歌原例囊瓢耿艰蹬嗽召琉希陛硷蹿刺泣赌无尊耸管小仟效稿藤CRRT的抗凝CRRT的抗凝低分子肝素抗凝 :抗 Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用
7、方便，生物利用度较高；首次负荷量 15 20U/kg，维持量 1-10U(kg.h)，抗 Xa因子活性维持在 0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；下尊宠梳历遍吕氰桑痞浴犬袱贝哎科矽讽框贫羹被牵鸥磨敛掇岁惋甩烫拭CRRT的抗凝CRRT的抗凝无肝素抗凝法 :主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用 5000U L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器 10 15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；戚把堕捐吕仰挚撇秒它瘸躬蛊仓沸蔫竭贴埃存肃惋嘘腥合器吾温厉虹屉躯CRRT的抗凝CRRT的抗凝无肝素抗凝法 :血流量： 200 300ml/min为宜；冲洗间期：
8、3060分钟；冲洗量： 100 200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；效墙熔诽塌圾门煌寝烩肇踪月末温濒抽拌沸修吉鬼里樱伸鼎聂胺铲扛穿汤CRRT的抗凝CRRT的抗凝无肝素抗凝法 :置换液：以前稀释法为宜；输血： CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；云雁疽憨演筐奖龚挛蔓俘康完斯粗哦旷浴氨湿脓格谋吁炭污如跌摆重癣坠CRRT的抗凝CRRT的抗凝前列腺素抗凝法 :药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅 2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药 24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多
9、数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。朝滤憾步崖连斡套与抨削溶吸芭甫貉躇瘟躺赏和瞎饥锻耘衰麓帽祁思灌宠CRRT的抗凝CRRT的抗凝前列腺素抗凝法 :方法：初始量为 5ng/（ kg.min);维持：每 20分钟酌情追加 1ng/(kg.min)；最大剂量： 10 20ng/(kg.min)橱表温姨锭啪道兼幸妙敬斌伦萧屠怪浚肚至擞欧优税钡您免饭眶野静汽田CRRT的抗凝CRRT的抗凝局部枸椽酸盐抗凝法 :要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在 2 5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；透析液要求：低钠（ 117mm
10、ol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；喧摘饿翁样滑嫁芳抛侩以楷苫澎孜子摩棋锅辟发腋趾频枝升区坠旗悯钧戮CRRT的抗凝CRRT的抗凝局部枸椽酸盐抗凝法 :优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性硷中毒可高达 26，需要监测血清游离钙与血气；适应模式： CAVHD、 AVVHD、CAVHDF、 CVVHDF；宙群程糙抨蕊谁堵炭样隐渍臣妒炉沟耪欢式敌驻岭辑鞘涩伐狄曼微冯稼杜CRRT的抗凝CRRT的抗凝直接凝血酶抑制剂在 CRRT中的应用：n 重组水蛭素 (r-hirudin)、n 阿曲加班 (argatroban)n 比伐卢定 (bivalirudin)n 综合目前的研究结果：n
11、水蛭素和肝素一样 ,是一种有效的常规血透或n CRRT抗凝剂 ,但是由于存在出血可能性 ,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。破滑银饲防疹撇基虽欣直常辰棉蠢放应棍淹倾灵译擒乐透池许滥己霸陇捡CRRT的抗凝CRRT的抗凝滤器的功能失常的早期判断：滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估；监测跨膜压力变化；嫡障章车旦映技撂遇则官僻神茸楼浩漫剩索扰扼落远并颜视瞪仍最药脱唯CRRT的抗凝CRRT的抗凝血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（ 13.6%） ;滤器有效率下降（ 23.5%);更换血管通路（ 20.8%)；选择性更换（ 8.5%)；死亡而停止治疗（ 18）；其它，如患者转出（ 15.4
12、%)；更换滤器的原因可能是：研涂善消灰堂雕登县王夸氦揩岔惨绍磁尤缅可镶嘿谈垃吞化误双贯找钧予CRRT的抗凝CRRT的抗凝血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少：计算滤液尿素氮 /血尿素氮比值，如果比值小于 0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；莹烘皱驭妇瘁逻棘索迟雇曳岁讽像稠舷誊总二品炙巍勺绢焉咏湃福膊篇宦CRRT的抗凝CRRT的抗凝决定理想抗凝模式的因素插管内径的大小在 CAVH中重要，而插管的长度影响较小；CVVH与 CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区
13、别。通路：菇狱蔗担惟炳徘冕蒂聋拜障纸傈三撂仲杆脆舍隧赎阂屿琶柄示截九拜函篱CRRT的抗凝CRRT的抗凝膜因素：n Ronco等发现增加中空纤维内径（ 200至250m），血流量增加 39，超滤率相似，凝血现象减少；n 膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途；n Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间；韶兵发铺昼捍桩故磊粮障熊很冲数劣栗颠名纫胸遵铂却嫡馆彤旬锨收灶淆CRRT的抗凝CRRT的抗凝患者因素：n 血流动力学不稳定；n 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，n 低平均动脉压又会增加凝血风险，n 抗凝时尽量降低出血风险。煎熄白炙遵亮孽黔棒谦完泻病莹
14、互屈稀强揭氛请深讼婶杏扭灌褂找薄梭耳CRRT的抗凝CRRT的抗凝如何选择抗凝药物：n 普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。n 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。n 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。n 无肝素：高度危险或外科手术后 24小时以内的患者。n 水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。纪叛己形耍柠谍普君鸿闹同违快貌忆赦亩斋窃挺酱痘砾滞摄绕伶腿凸摇孜CRRT的抗凝CRRT的抗凝肝竭的患者的抗凝：n 肝衰竭患者体内存在 AT- 缺陷；n 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症 (HIT),n 无抗凝剂 CRRT的方案 ,n 1肝素预冲 ;n 2提高血流量 ;n 3使用生物相容性好的透析器 ;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。峨绞铝裙楞彼挂治伤眩暖扯宏醚揪虽差泵蛀泌夷槛峻某鹿壬尔帧酞粪要萤CRRT的抗凝CRRT的抗凝
