1、表 2 急性弛缓性麻痹病例随访表1. 编 号a. 病例编号 T1A 2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 出生日期 年 月 日 T2D /d. 病人详细住址 9. 麻痹 60 天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 T10B c. 随访日期 年 月 日 T10C /d. 随访人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否 T10G 麻痹部位:h. 左上肢: 0. 不能运动 1. 轻微运动
2、2. 能水平运动 3. 能垂直运动4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 T10G1 i. 右上肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G2 j. 左下肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G3 k. 右下肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G4 l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道 T10N2 部位(请注明)： m. 如有大小便失禁,持续时间 天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10H o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N4 P. 肌肉萎缩 1.有
3、2. 无 9. 不能判断 T10N5 部位（请注明） q. 深部腱反射异常 1.是 2.否 9. 不能判断 T10N6 如果异常跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 T10N7 膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 T10N8 肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 T10N9 r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助，但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师4.其他 (请注明) T10L t. 病例出院诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明） 6.不详 T10N u. 随访表送达省 CDC 时间 年 月 日 T10M
