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成人入院录模板 microsoft word 文档.doc
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1、合川区香龙镇卫生院住院病员入院录姓名:严达俊 床号: 7 床 住院号:姓名:严达俊 性别:男 年龄:45 岁 职业:务农 婚姻:已婚 民族:汉族籍贯:重庆合川 住址或工作单位:香龙镇双龙村供病史者:本人 可靠程度:可靠入院日期:2008 年 10 月 4 日 11:50 时采史时间:2008 年 10 月 4 日 11:50 时主 诉:反复心累、心悸 4+年,加重伴咳嗽、咳痰 3 天。现病史:患者于入院前 4+年无明显诱因出现反复心累、心悸、气促、心前区不适,尤以上楼或活动时加剧,休息后减轻,无夜间阵发性呼吸困难,无明显心前区疼痛,双下肢无水肿,无明显夜尿增多,病情反复发作,曾在重庆市三军医大
2、新桥医院、合川区人民医院诊断为:风湿性心脏病、二尖瓣病变、慢性心功能不全、心功 IV 级、心房纤颤,经住院治疗(具体治疗情况不详)后好转出院。平素长期口服药物 地高辛 治 疗。于 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳白色粘液样痰,反复心累、心悸、气促、心前区不适加重,夜间休息差,不能平卧,双下肢无水肿,感上腹疼痛,头晕, 纳差,双下肢乏力,酸痛,无潮热、盗汗、无畏寒、发热,无咯血,呕血,经村卫生室治疗后症状无缓解 具体治疗不详,于今日来我院门诊就医,门诊以“风湿性心脏病、心衰 ”收入院。既往史:1年前曾患“胃出血 ”病史。幼年 预防接种史不祥,无糖尿病史。否认“肝炎、结核病史”,无外伤及手术史,无
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