1、急诊手术治疗下颈椎骨折脱位并关节突交锁目的 探讨下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的手术方法和临床疗效；方法 我院自 2004 年 3 月至 2008 年 6 月对 76 例外伤性下颈椎骨折脱位并小关节交锁患者急诊手术，先前路手术减压复位，如撬拨不能复位，再改俯卧位咬除交锁关节突，前路或前后路固定并植骨融合术，并对术后神经功能恢复、植骨愈合进行观察；结果 67 例患者术后随访时间 824 个月，平均 13 个月，术后神经功能评价按 Frankel 分级均有不同程度恢复，植骨均在 3 个月内获得临床骨性愈合，未发现内固定松动；本组术后有 1 例出现吞咽困难，1 例出现呛咳，1 例神经障碍加重；结论 急诊
2、手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁，早期解除颈髓压迫，减轻患者痛苦，能够获得较好的神经功能恢复和骨性融合。急诊；颈椎；手术；脱位；骨折；外伤性颈椎骨折脱位往往造成颈髓受压，导致高位截瘫，严重时危及生命，而同时伴关节突交锁更容易引发颈椎不稳、颈髓损伤，复位困难，手术风险大，治疗原则是早期复位、解除颈髓压迫、恢复颈椎正常解剖结构及颈椎稳定性，我院自 2004 年 3 月至 2008 年 6 月对 76 例外下颈椎骨折脱位伴关节突交锁患者采用急诊手术前路减压或后路解除交锁并自体髂骨植骨加钛板内固定，取得良好疗效，现报告如下：1 临床资料1.1 一般资料:本组 76 例中，男 64 例，女 12 例，
3、年龄 1942，平均 29.6 岁，致伤原因：交通伤 41 例，高处坠落伤 25 例，重物砸伤 10 例，C3/4 5 例，C4/5 25 例，C5/6 30 例，C6/7 16 例，全部均有颈髓损伤，神经功能按 Frankel 分级，A 级 25 例，B 级 32 例，C 级 19 例，1 例颈 6 椎体完全脱位患者入院时深昏迷，MR 检查无颅脑损伤， 16 例合并四肢骨折，大部分病例先予前路减压，并撬拨复位，如关节交锁，关节突骨折前路不能复位者予以后路联合手术，伤后手术时间12h 内 52 例，1272h 内 24 例(外院转入病人及病人家属早期不同意手术者)，患者入院前后均行 X 线正侧
4、位片及 MRI 检查，了解病椎、椎间盘组织及骨折块向椎管突入程度，脊髓和硬膜囊受压情况，明确受伤颈髓的损伤范围和水肿、出血、挫伤的程度，部分病人行 CT 三维重建图像可以立体的显示关节突交锁。1.3 手术方法：先行前路手术:采用气管内插管麻醉，麻醉及摆体位过程中避免颈部过度后伸加重颈髓损伤，右侧颈前横切口，作者体会，经近侧颈横纹切口可显露颈 3-7 椎体，分开颈阔肌，纵行切开颈深筋膜的浅层，切开颈动脉鞘内侧包绕肩胛舌骨肌的颈深筋膜深层，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘拉向外侧，将气管、食管和甲状腺拉向内侧，从椎体前侧向外剥离颈长肌至钩突关节平面，依脱位椎体即可明确定位，或 C 臂 X 光机透视下定位确定
5、骨折及脱位椎体。置入椎体牵开器，使得脱位椎节的椎间隙略张开，将脱位椎体的椎间盘切除，用骨膜剥离器给予撬拨复位。如复位困难则以两侧颈长肌内缘为界，将脱位椎体次全切并切除上下椎间盘，再次调节牵开器张力，大多可获得理想的复位。其中 1 例颈 6 椎体脱位，于外院牵引后颈 6、7 椎间隙大小约 1.5 倍椎体高度，患者昏迷，牵引后 1 天转入我院，去除牵引后椎体前滑脱约 1/2 椎体，因前后纵声带及棘间韧带断裂予以后路侧块螺钉固定，再改仰卧位行前路植骨骨融合并内固定术，75 例滑脱椎体 69 例前路可复位，予以取自体髂骨植入减压后间隙，用颈前路钛板内固定，放半管引流，其中 6 例前路不能撬拨复位，术中
6、改俯卧位，取后正中切口，咬除部分关节突，6 例不能复位的交锁关节突原因有：关节突骨折，下位颈椎关节突较大，合并四肢及骨盆骨折的同时手术或对症治疗，术后全部病人颈托保护制动，防感染，静脉滴注地塞米松及脱水剂 3-5d，以减轻手术操作可能引起的颈髓水肿，常规 2448h 内拔除切口引流管，拆线后继续颈托保护 3 个月，拍片复查证实已有骨性愈合后去除颈托。2 结 果颈椎脱位于外院过牵昏迷患者术后一天清醒，考虑为椎体脱位或过牵椎动及痉挛椎动脉供血不足引起昏迷，该例患者现术后 8 个月，可自主行走,，术中均未发生内脏，血管损伤，术后 1 例出现吞咽困难，为植骨块过长所致，予以二次手术改短植骨块及钛板，症
7、状消失，1 例出现呛咳，1 个月后症状消失，考虑为牵拉所致，1 例神经障碍加重，考虑为再灌注损伤，2 周后神经功能恢复至术前水平，术后无螺钉松动退出，术后有 16 例出现肺部感染，经抗感染及祛痰后控制，其中 7 例行气管切开，术后随访时间 824 个月，平均 13 个月，植骨均在 3 个月内获得骨性愈合，无发现内固定松动，术后 4 周神经功能评价按 Frankel 分级，所有患者经过急诊手术，术后均有不同程度恢复，但是颈髓损伤重完全瘫痪病人术后恢复相对不完全瘫痪者差，不完全瘫痪患者手术效果明显较好。3 讨 论3.1 下颈椎的解剖结构表明其后方小关节突呈水平状态，颈椎有较大的活动度，其稳定性差。
8、遭受暴力作用时，缺少相应的保护机制，容易造成下颈椎骨折脱位，而且约有 40%的病例伴有椎间盘髓核向后方突出。移位的椎体或骨折片以及外伤性突出的椎间盘髓核，均可造成椎管内脊髓或神经根管内神经根的受压损伤。下颈椎关节突交锁多由于明显的外伤暴力所致，因此多伴有明显的颈椎失稳及颈髓损伤，从损伤机制看，颈椎双侧关节突关节脱位交锁是典型的颈椎屈曲性损伤所致，而单侧关节突关节脱位交锁通常是由屈曲暴力和旋转暴力协同作用所致，无论何种损伤均造成相应阶段的严重小关节和韧带复合体破坏，颈椎失稳，引起颈髓不同程度损伤， X 线表现出不同的阳性影像学特征 :颈椎正位 X 线片显示单侧小关节脱位交锁的脱位椎体棘突偏移。3
9、.2 治疗方法的选择：过去颈椎骨折脱位伴交锁患者一般选择颅骨牵引复位较多，在 X 线监视下通过改变牵引重量和方向，可以较为安全的达到复位，选择手术复位较少，临床实践证明对于关节突交锁患者颅骨牵引复位费时较长，有时并不容易成功，特别是单侧关节突交锁闭合牵引复位成功率尤为低，仅为15.4%1，而且颈椎脱位伴关节突交锁实际是一种严重的颈椎失稳，治疗原则是早期复位，解除颈髓压迫，恢复颈椎正常解剖结构，重建颈椎稳定性。尽快的手术方可解除颈髓压迫，使神经功能尽可能的恢复，手术时机尤为重要，Rosenfeld 等2 认为，对于急性颈脊髓损伤在伤后 72h 内行减压和稳定术，不仅可以促进神经系统功能尽快恢复，
10、还可以减少相应的并发症。本组病例中有 16人伤后 3d 出现肺部感染，如不是急诊手术，即错过的手术最佳时机，对于选择何种手术入路治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁，目前仍然未达到共识，不外乎前路和后路，从颈椎解剖结构看，脱位并交锁的关节突关节在后方，有人认为经前方入路复位不能直接接触，而经后路直视下切开复位作用力直接在关节突，较为安全，容易，但是颈椎骨折脱位伴交锁造成的颈椎失稳主要为前方压迫，包括外伤造成的骨折块及突出的椎间盘结构等，经颈椎后路无法通过切除前方的致压物彻底减压，只能起到间接减压作用，下颈椎骨折脱位伴小关节绞锁，存在脊柱的前后稳定结构均受破坏，常为颈椎骨折或前纵韧带、椎间盘完全破裂同
11、时伴有后方椎间小关节绞锁，由于前中柱占脊柱稳定的 2/3 以上，前路融合是脊柱重建稳定结构的最佳选择，经后路手术复位当然容易，但可能造成脊髓受压加重医源性损伤3，颈椎前路手术可以彻底切除前方的颈髓致压物，做到椎管最有效的减压，可以为颈髓功能的恢复创造良好的环境，手术安全，减压彻底，在行颈前路减压植骨后行钛板内固定，可以维持颈椎生理曲度和高度，使颈椎病变节段及植骨块达到即刻稳定，术后的植骨融合率大大提高，可以达到 97.7%100%4，单纯脱位无明显间盘突出者，应先行后路手术复位减压固定，复位时操作必须轻柔，避免暴力，以防加重脊髓损伤，单纯前路手术可解决大部分的病例，本组病例仅 6 例不能前路复
12、位，改变体位后路复位，再前路植骨融合，增加的手术时间，改变体位时注意保护颈部，防颈髓进一步损伤。参考文献1 YuZS，YueJJ，WeiF，etal。Treatmentofcervicaldislocationwithlockedfacets。ChinMedJ(Engl) ，2007，120(3):216218。2 RosenfeldJF，VaccaroAR，AlbertTJ ，etal。 The benefits ofearly decompression in cervical spinal cord injury J。AmJOrthop，1998，27(1):23-28。3 盛伟斌，艾尔肯沙德尔，欧阳甲，等。前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位并椎间盘突出或脱出。中国脊柱脊髓杂志，2002，12(5):366-368。4 姚晓东，陈宗雄，徐皓。颈前路植骨内固定术治疗创伤性下颈椎失稳症。解剖与临床，2003，8(4):221224。
