1、食管胃底静脉曲张内镜治疗常规食管胃底静脉曲张曲张破裂出血石门脉高压症灾难性的并发症，以制止曲张静脉出血，消除曲张静脉为目的的内镜治疗是最合适的选择。一、曲张静脉的分类1. 食管静脉曲张（EV）：位于贲门齿状线以上的食管粘膜下的静脉曲张。2. 胃底静脉曲张（GV）：反转内镜所观察到的贲门周围，胃底部粘膜下的静脉曲张。3. 接合部静脉曲张：位于贲门齿状线以下即胃-食管粘膜移行接合部粘膜下的静脉曲张。二、静脉曲张的分度Soehendra 食管、胃底静脉曲张分度法分度 食管 胃底一度 扩大的静脉直径10mm，丰满、秘密、并排、簇状，伴有薄壁红色征扩大的静脉直径10mm，多为大而多发的薄壁串珠样混合物三
2、、内镜治疗方法（一） 结扎治疗术（EVL）1. 适应证原则上各种原因所致肝硬化门脉高压症引起的 EV 出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎术的对象。（1） 食管静脉曲张急性出血时的紧急止血，即距出血发作时间在 872 小时内尽早行 EVL。（2） 食管静脉曲张急性出血时的延迟止血，即出血后经非手术方式止血后，（3） 应用 EVL 术行 EV 根治性治疗后，为预防静脉曲张复发，可重复行EVL 术。（4） 外科手术再出血，无论时分流术还是断流术，再手术难度均较大，推荐对断流术或分流术失败或术后复发出血者首选 EVL 术。（5） 预防 EV 首次出血。对肝硬化食管静脉曲张首次出血的高危人群，一般先给
3、药物治疗，但存在下列情况应及时行 EVL 术：a 对 B 受体阻滞剂有反指征或有明显不良反应者；b 对药物治疗不能耐受者；c 对药物疗法反应不佳，用药物后 HVPG12mmHg。2. 禁忌症（1） 以往曾经进行过栓塞、硬化剂治疗的急性再发出血和再发曲张静脉形成，由于食管壁纤维化使结扎难以完成。（2） 食管狭窄扭曲，食管憩室者。（3） 二度以上胃底静脉曲张（出血或未出血）（4） 凝血功能严重障碍，结扎 4 天橡皮圈脱落后，有早期再发大出血的可能者。（5） 循环不稳定的患者。（6） 对乳胶过敏的患者。3. 术前器械准备（1） 内镜：以大视野的前视胃镜为佳。（2） 吸引器：分别用于连接内镜及确保患者
4、呼吸道通畅的口咽吸引。（3） 赛德多连发结扎器：a 组成：由已安装多枚橡皮圈透明塑料帽及扳机绳、扭转手柄、扳机绳牵引钩、冲洗牵引钩和冲洗接头组成。B 安装：打开内镜工作通道入口橡皮盖，将结扎器转轴插入工作通道，经转轴手柄上的白色孔插入扳机绳牵引钩并经工作通道将扳机绳尾端引出，将载有多枚橡皮圈的塑料帽安装再镜端，将扳机绳尾端卡在转轴手柄上，旋转手柄，拉紧扳机绳并保持一定的张力。4. 术前患者准备（1） 向患者说明有关结扎术过程中可能有的感觉，告诉患者如何配合，勿使患者过度恐惧和紧张。（2） 无论是急性出血期还是预防性结扎术，均应建立 12 条静脉通路，备好 12 单位的同型血以备急用。（3） 并
5、发休克者英先纠正低血容量，给予输血、输液、争取 46 小时内使血流动力学恢复稳定。5. 操作方法（1） 常规内镜检查，确定食管曲张静脉的诊断并排除其它出血病灶，确定结扎部位，退出内镜。（2） 安装赛德多连发结扎器（如前述） ，内镜前端和装有结扎圈透明帽的外表部分涂布润滑油，直视下直接小心地将装有多环结扎器的内镜插入食管。（3） 进镜至食管下段齿状线上 23cm 处，显露好要结扎的曲张静脉，将塑料帽全方位与之接触，持续负压抽吸将曲张静脉吸入塑料帽内，使被吸入的曲张静脉呈“红色征” 。（4） 持续吸引，顺时针转动转轴手柄，直至感觉橡皮圈已完全释放，提示此圈结扎已完成，放松内镜吸引扭，注入少量空气，
6、释放已结扎了的静脉，同时稍退出内镜观察结扎情况。（5） 同法，自食管下段向上段结扎曲张静脉，直至所有橡皮圈完全释放。（6） 如需要进行使用第二套结扎器，可退出胃镜重新安装行的多环结扎器，再进行结扎。（7） 结扎完毕后，退出内镜卸下结扎器，复插入内镜观察结扎情况。（8） 结扎过程中突发大出血，应努力结扎出血血管，如因快速出血视野不清，无法清楚辨认出血者应立即退镜，改用栓塞或硬化方法止血。6. 并发症（1） 会厌-食管保护管置放相关并发症：主要包括食管撕裂伤及出血，挤压伤、食管静脉破裂出血及食管穿孔。（2） 结扎治疗相关并发症：主要包括胸痛、急性食管梗阻或出血、食管疤痕狭窄。7. 注意事项（1）
7、为降低门静脉压力，行内镜结扎治疗时需应用生长抑素降低门静脉压力，可减少术中出血。（2） 结扎力求完全、彻底，结扎时一定耀持续吸引待视野完全红时释放圈套。圈套不完全惠导致橡胶圈早脱，影响疗效，甚至会导致出血。（3） 首次结扎，根据曲张静脉的范围确定结扎数，推荐结扎数为 612 枚。第二次治疗，需要完全结扎所有可见的曲张静脉。（4） 如遇到有红色征或粘膜表面有糜烂，尽量避开，在其远端结扎，否则导致术中出血。（5） 如遇到吸引不利，视野不能完全变红往往是由于外套柱帖粘膜过紧，此时适当退镜或调整内镜前端方向可见视野突然变红，便于理想结扎。（6） 低蛋白血症及血糖持续居高不下者，应择期治疗，否则近期出血
8、率高。（7） 使用结扎术消除食管曲张静脉，如经过 4 次结扎治疗，仍可见到二度曲张静脉，则应改换或联合使用硬化术。结扎治疗过程中突发大出血，英努力结扎出血，因快速出血视野不清，无法辨认出血者应立即退镜，改用栓塞或硬化方法止血。8. 术后处理（1） 术后严密监测患者血压、脉搏及一般情况。术后不用鼻胃导管。（2） 术后禁食 72 小时，以防结扎圈因进食过早脱落致大出血；72 消失后可进流质，一周后进半流，逐渐过渡至软食。（3） 结扎术后患者可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续 23 天后可直行缓解。（4） 并发曲张静脉破裂出血，应改行硬化止血或栓塞止血。（5） 食管撕裂及出血可试用金属夹子钳夹
9、止血。（6） 食管狭窄采用内镜扩张术。（7） 食管穿孔可采取手术或保守治疗。（8） 结扎后休息 1214 天再行下一次结扎，直至曲张静脉根治。（9） 曲张静脉根治 12 年内应每 3 月复查一次内镜，若有复发，即予以再次结扎直至根治，随后每 612 月内镜随访一次，3 年后终生内镜随访，每年 1 次。（二） 硬化治疗术（EVS）1. 适应症（1） 急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。（2） 食管静脉曲张出血的间歇期。（3） 既往曾接受分流术或脾切除术后再出血。（4） 重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。（5） 结扎治疗术中并发大出血，可改为硬化治疗。（6） 既往无曲张
10、静脉出血史的患者，预防性内镜硬化治疗是相对适应症。2. 禁忌症（1） 二度以上胃底静脉曲张（2） 长期用三腔二囊管压迫可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS 疗效不满意。3. 术前器械准备（1） 内镜：以大视野前视电子胃镜为佳，大孔道或双孔道胃镜便于出血时吸引和止血。（2） 注射针：适合于硬化治疗的注射针头长度为 5mm，直径为 0.5mm，斜坡尽可能短。粗大且斜坡长的针头很容易发生过深过量注射造成局部深而大的溃疡，严重时可导致大出血、穿孔或晚期食管狭窄。（3） 硬化剂：理想的硬化剂应是组织反应轻，粘度小并能迅速形成血栓，能收缩血管，引起无菌性炎症性组织坏死。常用的有：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸
11、钠、5%油酸氨基乙醇、0.51.5% 硫酸四葵钠。4. 术前患者准备 同“结扎治疗术” 。5. 操作方法 注射方法有三种：曲张静脉内注射、曲张静脉旁注射和联合注射。对小的曲张静脉作血管内注射，对大的曲张静脉采取联合注射法，即先注射在曲张静脉旁，以压迫曲张静脉使其管腔缩小，随后再行静脉腔内直接注射使之闭塞。（1） 一度曲张静脉硬化法：常规内镜检查上消化道，排除其它病灶出血，记录食管静脉曲张的程度及范围，内镜对准食管-胃接合部以上 2cm的食管下段曲张静脉。插入内镜注射针并伸出镜端约 1cm，使其前端对准待硬化的曲张静脉。伸出注射针头，直接穿刺静脉。（2） 二度三度曲张静脉硬化法：前两步同一度曲张
12、静脉硬化法；使食管腔足够空气，直视下伸出针头并迅速穿刺入曲张静脉旁的粘膜下。采用“进针注射法“即一边穿刺进针，一边缓慢推注硬化剂，一般每点注射 12ml，同样手法注射曲张静脉的另一侧。在已被硬化的曲张静脉两旁注射针眼之间，直接穿刺曲张的静脉，在静脉腔内注入1%乙化硬化醇 12ml。（3） 食管壁硬化法：每次曲张静脉硬化治疗后，对可见的食管下段静脉柱之间的粘膜采用“进针注射法”硬化食管壁，使镜下见灰色隆起。（4） 镜下柱状出血硬化止血法：首先从出血点的远侧开始，环绕出血点静脉内、静脉旁注射和出血点直接注射。（5） 择期重复内镜硬化治疗：重复 EVS 治疗操作简单，损伤较小，且不影响肝功能，虽不一
13、定能改善远期生存，但能明确根除食管曲张静脉。重复治疗应在 12 周后施行，直至曲张之静脉完全消失或只留白色硬索状血管为止。多数病例在施行 35 次治疗后可以使可见曲张静脉根除，第一次复查胃镜应在根除后 4 周，此后 12 年内每 3 个月内镜随访一次，随后 612 个月内镜随访一次，3 年后终生内镜随访每年一次。6. 并发症 并发症的发生率为 1033%，其中 1/3 为严重并发症，死亡率02.3%。（1） 出血：对穿刺点渗血，可用镜身或喷洒凝血酶或用肾上腺素棉球压迫，一般可止血；注射后几日再出血者，通常为穿刺点痂皮脱落，粘膜糜烂溃疡所致，溃疡引起出血大部分为渗血，用电凝、热凝方法有时难以控制
14、，常用止血夹子来控制出血；持续较大的出血来源于破裂的曲张静脉，最好的办法是使用组织粘合剂栓塞静脉，或再次行 EVS 术控制出血。（2） 溃疡：发生率为 2278%，有浅溃疡和深溃疡两类，通常无症状，可在 34 周内自愈。大而深的溃疡可能并发出血，可予抗溃疡及止血药物治疗。（3） 穿孔：发生率较低，小于 1%，可因注射针头过粗或过长、过深注射使硬化剂引起食管肌层广泛坏死而穿孔。一旦发生，应立即胃肠引流，必要时胸腔引流，全胃肠外营养和抗生素联合保守治疗，小穿孔可愈合。（4） 狭窄：发生率为 3%，主要见于长期重复注射治疗的患者，血管旁注射法较易发生，系食管壁过深坏死的结果。早期在坏死愈合后，狭窄形
15、成前，采用每周两次的单纯内镜扩张术，可以防止狭窄发生，后期对于已经形成的狭窄可使用 S-G 扩张器进行扩张治疗，无须外科治疗。（5） 其它：如胸骨后疼痛、吞咽哽咽感、发热等较常见，一般在术后 23天内直行消失，无须处理。此外可发生菌血症、吸入性肺炎、胸腔积液、脓胸、颈部气肿、纵隔炎、食管旁脓肿等。急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗常规一、适应症对于生命体征平稳者，争取在 1224 小时内进行急诊内镜治疗，内镜止血的适应症包括下列疾病：1. 消化性溃疡 按照溃疡出血病灶的内镜下近期出血征象，可分为再出血高危组（Forrest IIIb，再出血率 2255%）和低危组（Forrest IIcIII）
16、,高危组是内镜止血治疗的适应症。2. Mallory-Weiss 综合征 3. 血管畸形 4. Dieulafoy 病 5. 医源性出血 如活检后出血、息肉摘除术后出血、狭窄扩张后出血、十二指肠乳头切开术后出血、内镜粘膜下剥离术出血等。二、禁忌症1. 大量漏出性出血2. 弥漫性粘膜病变 3. 出血合并穿孔4. 食管、胃、十二指肠大动脉（直径2mm）破裂出血。三、术前准备（一） 器械准备对操作内镜本身无特殊要求，但是各种方法需准备不同的器械和仪器。1. 药物喷洒 专用药物导管及各种准备要喷洒的药物。冰盐水去甲肾上腺素溶液：浓度 8mg/100ml（8%） ，该溶液对胃内血管有强烈的收缩作用，使血
17、流量明显减少，因而能延缓出血，最后止血。对局部粘膜创面渗血效果较好，因为该药在肝脏灭活，所以不会对全身产生影响。2. 药物注射 需内镜专用的注射针，尚需准备用于注射的药物。（1） 无水乙醇：有脱水固定作用，使血管收缩，血管壁变性坏死，内皮细胞破坏，血栓形成而止血；同时无水乙醇尚有刺激局部组织修复及保护作用。（2） 硬化剂：目前国内常用的主要有 1%乙氧硬化醇、5% 鱼肝油酸钠等。出血部位注射后局部组织水肿使出血灶周围压力增高，压迫血管，血管内血栓形成。（3） 1：10000 肾上腺素溶液：配制 1020ml。3. 微波器械 微波是一种电磁波，波长 0.1mm1m，频率为 300MHz300GH
18、z。4. 热探头仪器 热探头是将特制的热探头经内镜活检孔道插入消化道内，在直视下接触压迫出血灶，使蛋白质凝固而止血。5. 高频电仪器 当高频电流通过电极与出血部位的组织相接触的时候，产生大量热能，使组织蛋白质发生凝固，血管收缩，进而止血。6. 激光仪器 7. 氩离子凝固术仪器 氩离子凝固术是一种新型的非接触性凝固方法，经离子化气流将高频能量传送至靶组织，该组织表层可获有效凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。 8. 止血夹 包括持夹钳和金属钛夹两部分。四、患者准备对大出血伴有休克者应先输血、输液就诊休克，血压稳定后再作内镜治疗。如胃内有大量积血，可插入胃镜，反复以生理盐水洗胃，直至抽出液
19、体基本透明澄清。在急性出血期，应保证有通畅的静脉通路，监测生命体征，抢救休克，同时保证呼吸通畅，对于神志不清者尤其重要。五、操作步骤（一）药物喷洒当内镜检查发现出血灶后，从活检管道插入喷洒导管或塑料导管，在距离病灶 12cm处对准出血灶直接喷洒止血药物，如出血灶模糊或视野不清，可先用冰盐水去甲肾上腺素溶液冲洗病灶处，首先清除凝血块，暴露出血灶，待视野清晰，看清出血部位后再喷洒有效止血药物直至显性出血停止。（二）药物注射找到出血源，可在裸露血管周围 12mm 粘膜下注射 34 处后，于裸露血管处注射一次，忌注射过深或一点注射量过大，见局部发白即可。纯酒精或硬化剂用量一般0.58ml，24 小时及
20、 48 小时后，可重复注射以预防再出血。1. 注射硬化剂 予出血灶周围分 4 点注射，每点注量 2ml，总量不超过 8ml，一点注射剂量如达 3ml 可形成溃疡。注射深度不超过粘膜下层，注射硬化剂不良反应有溃疡形成，雪凝块脱落后继发性出血、菌血症等。2. 注射肾上腺素溶液 当内镜下发现出血灶后，亦可直接注射 1：10000 肾上腺素溶液，每点注射 0.51ml，总量约为 10ml，注射于出血灶周围粘膜及出血处，直至出血停止。（三）微波止血将微波同轴电缆经内镜活检孔道插入，瞄准出血病灶，将电极接触出血灶或插入出血灶粘膜内 12mm，选择微波辐射功率 3050w，时间 510 秒进行辐射。1 次辐
21、射后仍有出血者，可反复数次，直到出血停止。（四）热探头止血内镜检查发现出血灶后，将探头经内镜活检孔道送入，在内镜直视下对准出血灶轻压，并行热凝固，病变组织变白后注水，使探头冷却并与凝固组织分离，如仍有出血，可反复几次，直至出血停止。（五）高频电止血1.单极电凝 内镜检查发现出血灶后，即连接高频电流，并在患者小腿部固定电极板，开启电流，检查通电是否正常，确定合适的凝固电流强度。选择好电凝头插入内镜活检管道，在内镜直视下将电凝头按压在出血部位，踩脚踏开关，接通电流，持续时间为 12 秒，可反复数次，直至组织发白出血停止。2.双极电凝 插入双极电凝头，使电凝头垂直对准出血病灶，探头轻轻按压在出血灶中
22、央部位，适量注水，选择合适凝固电流强度，每次通电 2 秒，至出血停止为止。（六）激光止血内镜检查发现出血病灶后，冲洗病灶的血凝块，即可开始激光止血治疗。氩激光光纤距出血病灶 11.5cm，功率 510w，每次照射 510 秒。（七）APC 止血操作时当内镜直视下发现病灶或出血灶时，即从内镜活检管道插入 APC 探头，对准病灶出血处，距病灶 0.51.0cm 进行治疗，选择功率 4070w，流量 1.53L/min，每次持续35 秒，连续治疗数次，直到创面泛白甚至呈黝黄色。（八）止血夹止血治疗前需要安装好金属夹，即先推出挂钩，挂上金属夹，然后将金属夹收回至管鞘内。经内镜钳道将推送管送出内镜前端，
23、推出金属夹，继而展开金属夹，对准病灶出血处，轻轻按住并稍加压，然后收紧并断离金属夹，金属夹即将病灶连同附近组织夹紧，阻断血流达到止血目的。为进一步确保止血效果防止再出血，可根据病灶性质，必要时可放置 34枚甚至近 10 枚金属夹。五、术后处理首次内镜止血治疗后是否再行内镜复查应酌情而定，内镜止血后仍需密切监测血压、脉搏、尿量，判断有无再出血或继续出血，46 小时后血流动力学稳定者可饮食或流质，无需延长禁食时间。再出血病例仍应首选内镜下止血。高危患者英静脉给予质子泵抑制剂，低危患者可口服给药。内镜止血失败可考虑采用选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素止血。无效者可用明胶海绵填塞。正规药物和介入治疗无效、诊断难以明确、无禁忌症者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
