1、2012 年 05 月 25 日 14 时 21 分 首次病程记录患儿，何祖解，男，12 岁 1 月，侗族，家住三穗县台烈镇寨坝村寨坝组，因“腹痛、呕吐 1 天“于 2012 年 05 月 25 日 12 时 52 分入院。病史其母代述，可靠。一、病例特点:1.男性患儿，12 岁 1 月，急性起病，病程短。2.1 天前不明诱因出现腹痛不适，伴反酸，无阵发性加剧,夜间痛及饥饿痛不明显 ，伴呕吐胃内容物 2 次，非喷射性,量不等,无呕血及黑便，无发热及咳嗽，无腹泻及腹胀，在外输液治疗（具体不详）效果不佳,遂求治我院，门诊以“急性胃炎“ 收入我科。病来精神、饮食欠佳，大小便正常，睡眠差,体重无增减。
2、3.查体：T 36.4 P 84 次/分 R 21 次/分 Wt 30.0Kg BP 90/60mmHg 急性病容，神清、神萎，反应好，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体不大，颈软，双肺呼吸音稍粗糙，对称，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 84/分，律齐，未闻及杂音，脐剑之间压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肠鸣音存在，神经系统未引出病理征。 4.既往体健，否认药物过敏，否认异物吸入史，否认外伤手术及输血史；按时进行预防接种。5.辅助检查：血常规 WBC 13.31109 /L N 87.0 L10.7 HGB 128g/L PLT 313109/L。二、初步诊断: 急性胃炎三、诊断依据: 男性患
3、儿，12 岁 1 月，急性起病，因“腹痛、呕吐 1 天“ 于 2012 年 05 月 25 日 12 时 52分入院；入院查体：T 36.4 P 84 次/分 R 21 次/分 Wt 30.0Kg BP 90/60mmHg 急性病容，神清、神萎，反应好，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，双肺呼吸音稍粗糙，对称，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 84/分，律齐，未闻及杂音，脐剑之间压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，神经系统未引出病理征。 四、鉴别诊断: 1.急性阑尾炎支持点：患儿有呕吐及腹痛病史；不支持点：该患儿无转移性右下腹痛症状,进一步相关检查除外此病。五、诊疗计划:1.加强护理，注意观察腹痛及腹泻、呕吐情况；2.抗感染治疗：头孢呋辛钠 1.5ivgttbid；止吐治疗：维生素 B60.1ivgttqd+胃复安5mgivgttqd；甲氢咪瓜 0.2 制酸等对症、支持治疗；3.查三大常规及血全套、血淀粉酶等检查；医师签字：贾秋云
