惊恐障碍.doc

1、惊恐障碍惊恐障碍(panicdisorder)简称惊恐症是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作(panicattacks)为特征的一种急性焦虑障碍。惊 恐 发 作 是 一 种 突 如 其 来 的 惊 恐 体 验 ， 起 症 状 往 往 是 患 者 自 我 感 受 到 的表 现 ， 患 者 在 某 些 情 况 下 突 然 感 到 惊 恐 、 失 控 感 、 发 疯 感 、 崩 溃 感 、 好 象 死亡 将 来 临 ， 惊 恐 万 状 ， 四 处 呼 救 ， 同 时 伴 有 严 重 的 自 主 功 能 失 调 ， 其 起 病 快 ，终

2、 止 也 快 ， 其 表 现 将 持 续 数 分 钟 或 几 十 分 钟 的 急 性 症 状 ， 发 作 呈 自 限 性 。 典 型 表 现1、 惊 恐 发 作 典 型 的 表 现 是 ， 患 者 正 在 进 行 日 常 活 动 ， 如 看 书 、 进 食 、 惊 恐 障 碍散 步 、 开 会 、 或 操 持 家 务 时 ， 突 然 感 到 心 悸 ， 好 像 心 脏 要 从 口 腔 里 跳 出 来 ；胸 闷 、 胸 痛 、 胸 前 有 压 迫 感 ； 或 呼 吸 困 难 ， 喉 头 堵 塞 ， 好 像 透 不 过 气 来 、 即将 窒 息 。 同 时 出 现 强 烈 的 恐 惧 感 ， 好

3、像 将 死 去 ， 或 即 将 失 去 理 智 。 这 种 紧 张心 情 使 患 者 难 以 忍 受 。 因 而 惊 叫 、 呼 救 。 有 的 出 现 过 度 唤 气 （ hyper-ventiladtion） 、 头 晕 、 非 真 实 感 、 多 汗 、 面 部 潮 红 或 苍 白 ， 步 态 不 稳 、 震颤 、 手 脚 麻 木 、 胃 肠 道 不 适 等 植 物 神 经 过 度 兴 奋 症 状 ， 以 及 运 动 性 不 安 。 此种 发 作 历 时 很 短 ， 一 般 5-20 分 钟 ， 很 少 超 过 一 小 时 。 症 状 可 自 行 缓 解 ， 或以 哈 欠 、 排 尿 、

4、 入 睡 而 结 束 发 作 。 2、 预 期 焦 虑 大 多 数 患 者 在 反 复 出 现 惊 恐 发 作 之 后 的 间 歇 期 ， 常 担 心 再 次发 病 ， 因 而 惴 惴 不 安 ， 也 可 出 现 一 些 植 物 神 经 活 动 亢 进 的 症 状 担 心 发 病 时 得不 到 帮 助 。 3、 求 助 和 回 避 行 为 惊 恐 发 作 时 ， 由 于 强 烈 的 恐 惧 感 ， 患 者 难 以 忍 受 ， 常立 即 要 求 给 予 紧 急 帮 助 。 在 发 作 的 间 歇 期 ， 60%的 患 者 由 于 担 心 发 病 时 得 不到 帮 助 ， 因 而 主 动 回 避

5、一 些 活 动 ， 如 不 愿 单 独 出 门 ， 不 愿 到 人 多 热 闹 的 场 所 ，不 愿 乘 车 旅 行 等 ， 或 出 门 时 要 他 人 陪 伴 ； 即 继 发 广 场 恐 怖 症 。 病 因本 病 是 近 代 研 究 最 活 跃 的 领 域 之 一 ， 归 纳 起 来 有 以 下 几 方 面 ： 1.遗 传 Crowe 等 (1983)， Harris 等 (1983)， Crow 等 (1983)分 别 发 现 惊恐 障 碍 先 证 惊 恐 障 碍者 的 一 级 亲 属 中 本 病 的 发 病 风 险 率 分 别 为 24.7%20%和 17.3%； 而 正 常 对 照组

6、一 级 亲 属 的 发 病 风 险 率 则 分 为 ： 2.3%、 4.8%和 1.8%； 显 示 本 病 具 有 家 族聚 集 性 Torgersen(1983)报 告 一 项 双 生 子 研 究 MZ 同 病 率 5 倍 于 DZ 的 同 病率 ； 但 MZ 的 同 病 率 只 有 31%， 提 示 非 遗 传 因 素 对 本 病 的 发 生 有 重 要 作 用 2.生化 进 行 了 多 方 面 的 研 究 ， 分 述 如 下 ： (1)乳 酸 盐 ： CohenWhite(1950)首 先 报 告 ， 类 似 焦 虑 症 的 “神 经 循 环 衰弱 ”患 者 在 进 行 中 等 程 度

7、运 动 时 血 中 乳 酸 盐 含 量 较 正 常 对 照 组 增 高 Pitts和 McClure(1967)认 为 血 中 乳 酸 盐 含 量 的 升 高 可 能 与 焦 虑 发 作 有 关 于 是 在 双盲 条 件 下 给 14 名 焦 虑 症 患 者 和 16 名 正 常 人 静 脉 滴 注 0.5mol 乳 酸 钠10ml/kg 在 20min 之 内 滴 注 完 毕 。 发 现 惊 恐 障 碍 患 者 中 13 名 患 者 在 滴 注 过程 中 出 现 惊 恐 发 作 ， 而 正 常 对 照 组 中 仅 2 名 出 现 类 似 症 状 。 这 种 现 象 发 生的 机 制 目 前

8、尚 未 完 全 明 了 ， 可 能 的 解 释 有 ： 引 起 了 代 谢 性 碱 中 毒 低 钙 血 症 ，有 氧 代 谢 异 常 ， -肾 上 腺 素 能 活 动 亢 进 外 周 儿 茶 酚 胺 过 度 释 放 中 枢 化 学 感受 器 敏 感 性 增 加 等 还 有 一 种 解 释 认 为 ： 乳 酸 在 体 内 代 谢 为 碳 酸 ， 进 而 水 解 为CO2 和 水 ； CO2 则 通 过 血 脑 屏 障 ， 使 脑 干 腹 侧 髓 质 的 氧 化 还 原 状 态 发 生 改 变或 导 致 蓝 斑 核 内 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 元 冲 动 发 放 增 加 正 电 子 发

9、 射 断 层 脑 扫 描和 区 域 脑 血 流 量 的 研 究 表 明 ， 静 脉 滴 注 乳 酸 盐 后 对 乳 酸 敏 感 的 病 人 ， 其 右 侧海 马 旁 回 区 域 血 流 量 和 氧 代 谢 率 升 高 反 映 了 该 部 位 的 活 动 增 加 (Reiman 等 ，1986)。 (2)CO2： Gorman 等 (1984)给 焦 虑 症 患 者 在 室 内 吸 入 5%的 CO2 混 合 气 体 ，像 乳 酸 盐 一 样 也 可 引 起 患 者 惊 恐 发 作 。 从 另 一 方 面 说 明 这 类 患 者 脑 干 的 化 学感 受 器 可 能 对 CO2 过 度 敏 感

10、， 从 而 促 使 蓝 斑 核 的 冲 动 发 放 增 加 。 (3)神 经 递 质 ： 近 代 有 关 焦 虑 的 神 经 生 物 学 研 究 着 重 于 去 甲 肾 上 腺 素 能 、多 巴 胺 能 、 5-羟 色 胺 能 和 -氨 基 丁 酸 4 种 神 经 递 质 系 统 肾 上 腺 素 能 系 统 ，特 别 是 蓝 斑 核 起 警 戒 作 用 可 引 起 对 危 险 的 警 惕 期 待 心 情 中 脑 皮 质 的 多 巴 胺 能系 统 与 情 感 行 为 和 情 感 表 达 有 关 5-羟 色 胺 能 系 统 特 别 是 背 侧 中 缝 核 能 抑 制焦 虑 特 有 的 适 应 性

11、行 为 ； 中 枢 性 5-羟 色 胺 活 动 具 有 重 要 的 保 持 警 觉 和 控 制焦 虑 的 作 用 。 -氨 基 丁 酸 则 为 主 要 的 抑 制 性 神 经 递 质 。 这 4 种 神 经 递 质 系统 在 脑 的 不 同 部 位 和 不 同 水 平 相 互 作 用 这 种 复 杂 的 细 胞 间 信 号 的 相 互 作 用 借助 于 第 二 信 使 ， cAMP 和 Ca2+在 亚 细 胞 水 平 加 以 整 合 ， 在 脑 和 身 体 的 各 部 位引 起 不 同 的 变 化 形 成 焦 虑 的 各 种 临 床 表 现 。 蓝 斑 含 有 整 个 中 枢 神 经 系 统

12、50%以 上 的 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 元 有 神 经 纤维 投 射 到 海 马 杏 仁 核 、 边 缘 叶 和 额 叶 皮 质 动 物 实 验 发 现 电 刺 激 蓝 斑 可 引 起 明显 的 恐 惧 和 焦 虑 反 应 ； 同 时 有 蓝 斑 神 经 冲 动 发 放 增 加 和 中 枢 性 去 甲 肾 上 腺 素更 新 加 速 。 在 人 类 能 促 使 蓝 斑 发 放 增 加 的 药 物 如 育 亨 宾 (yohimbine)可 激 发焦 虑 ， 而 能 减 少 蓝 斑 发 放 的 药 物 如 可 乐 定 (clonidine)普 萘 洛 尔 (心 得 安 )苯二 氮 类

13、吗 啡 、 内 啡 呔 、 三 环 类 抗 抑 郁 剂 等 则 有 抗 焦 虑 作 用 从 而 说 明 蓝 斑 和 去甲 肾 上 腺 素 能 系 统 对 焦 虑 的 发 病 具 有 重 要 影 响 近 几 年 采 用 5-羟 色 胺 回 收 抑制 剂 治 疗 惊 恐 障 碍 取 得 良 好 效 果 ， 表 明 5-羟 色 胺 能 系 统 对 惊 恐 障 碍 起 了 一定 作 用 。 (4)受 体 ： 惊 恐 发 作 时 患 者 出 现 的 心 悸 、 颤 抖 、 多 汗 等 症 状 都 是 -肾上 腺 素 能 惊 恐 障 碍受 体 大 量 兴 奋 的 征 象 一 些 临 床 观 察 发 现 ，

14、 -肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 如 普 萘洛 尔 ， 有 减 轻 惊 恐 发 作 和 焦 虑 的 作 用 ； 但 这 类 药 物 并 不 能 阻 止 自 发 的 和 乳酸 钠 诱 发 的 惊 恐 发 作 。 因 此 ， -肾 上 腺 素 能 受 体 在 焦 虑 症 发 病 机 制 中 的 地位 有 待 进 一 步 研 究 加 以 阐 明 。 Mohler 和 Okada(1977)Squires 和Braestrup(1977)先 后 在 哺 乳 动 物 脑 中 发 现 苯 二 氮 受 体 。 这 一 受 体 与 抑 制 性神 经 递 质 氨 基 丁 酸 (GABA)的 受 体 邻

15、 接 GABA 有 两 种 受 体 ： GABAA 受 体 与氯 离 子 (Cl-)通 道 耦 联 GABAA 受 体 与 GABA 相 互 作 用 ， 则 促 使 与 其 联 结 的Cl-通 道 开 放 GABAB 受 体 则 与 钙 离 子 (Ca2+)可 能 还 有 cAMP 耦 联 ， 协 助 调 节其 他 神 经 递 质 的 释 放 。 苯 二 氮 类 与 其 受 体 结 合 可 促 进 GABA 的 功 能 使 神 经 传导 显 著 减 慢 ； 而 用 药 物 阻 断 苯 二 氮 受 体 则 可 使 实 验 动 物 产 生 急 性 焦 虑 症 状 。因 此 ， 有 人 据 此 推

16、测 ， 焦 虑 症 患 者 很 可 能 产 生 某 种 物 质 干 扰 了 苯 二 氮 受 体 功能 ， 导 致 焦 虑 症 状 的 产 生 。 3.神 经 解 剖 German 等 (1989)基 于 Klein 的 现 象 学 模 型 ， 提 供 了 惊 恐 障碍 的 神 经 解 剖 假 说 Klein 归 纳 惊 恐 障 碍 的 3 个 特 征 ： (1)急 性 惊 恐 发 作 ： 由 于 惊 恐 发 作 时 患 者 有 显 著 的 自 主 神 经 症 状 暴 发 ，且 这 类 发 作 可 由 作 用 于 脑 干 的 药 物 ， 如 乳 酸 钠 、 CO2、 育 亨 宾 等 所 促 发

17、因 而German 等 认 为 脑 干 ， 特 别 是 蓝 斑 与 急 性 惊 恐 发 作 密 切 相 关 。 (2)预 期 焦 虑 ： 边 缘 叶 为 人 类 愤 怒 警 觉 和 恐 惧 等 基 本 情 绪 的 中 枢 动 物 实验 观 察 到 ， 边 缘 结 构 的 激 惹 性 病 变 可 引 起 惧 怕 和 惊 吓 反 应 ， Penciled 在 人类 也 观 察 到 同 样 现 象 。 这 一 部 位 的 破 坏 性 病 变 则 使 焦 虑 下 降 人 脑 的 边 缘 区 含有 丰 富 的 苯 二 氮 受 体 苯 二 氮 类 药 物 静 脉 注 射 对 减 轻 预 期 焦 虑 很 有

18、 效 ， 但 对 控制 惊 恐 发 作 效 果 不 佳 这 些 证 据 提 示 预 期 焦 虑 可 能 与 边 缘 叶 的 功 能 损 害 有 关 。 (3)恐 怖 性 回 避 ： 这 是 一 种 学 习 到 的 行 为 与 脑 皮 质 的 认 知 和 意 识 活 动 有关 。 从 额 叶 皮 质 到 脑 干 的 神 经 纤 维 可 把 习 得 性 联 系 和 起 源 于 前 额 皮 质 的 认 知活 动 ， 传 到 脑 干 ， 刺 激 脑 干 的 神 经 核 ， 引 起 惊 恐 发 作 一 些 抗 惊 恐 发 作 的 药 物对 控 制 惊 恐 发 作 和 预 期 焦 虑 有 效 ， 但 对

19、恐 怖 性 回 避 效 果 往 往 不 如 认 知 行 为 疗法 。 4.生 理 脑 电 图 研 究 的 资 料 表 明 焦 虑 症 患 者 节 律 较 非 焦 虑 症 患 者 为 少 ，且 活 动 多 在 较 高 频 率 范 围 ； 提 示 焦 虑 患 者 常 处 于 高 度 警 觉 状 态 。 Hon-Saric 等 (1991)对 18 例 有 频 繁 惊 恐 发 作 的 患 者 进 行 一 系 列 生 理 测 验 并 与 无焦 虑 症 状 的 对 照 组 比 较 ， 发 现 ： 在 基 础 状 态 ， 惊 恐 障 碍 患 者 的 前 额 肌 电 活 动较 多 ， 收 缩 压 较 高 ，

20、 心 跳 较 快 处 在 心 理 应 激 状 态 的 患 者 心 跳 加 快 和 收 缩 压 升高 也 较 对 照 组 更 为 明 显 ； 但 对 照 组 的 皮 肤 电 阻 反 应 变 动 较 大 这 一 研 究 结 果 提示 惊 恐 发 作 频 繁 的 患 者 血 管 的 警 觉 性 增 高 ， 而 皮 肤 电 阻 的 灵 活 性 降 低 。 5.心 理 精 神 分 析 理 论 认 为 神 经 症 性 焦 虑 是 对 未 认 识 到 的 危 险 的 一 种 反 应 。这 种 危 险 由 于 神 经 症 防 御 机 制 未 能 为 患 者 辨 认 出 来 ， 有 时 这 种 危 险 只 是

21、象 征性 的 。 神 经 症 性 焦 虑 可 为 过 去 童 年 、 少 年 或 成 年 期 未 解 决 的 冲 突 重 新 显 现 而激 发 Pan(1924)强 调 产 伤 是 各 种 焦 虑 之 源 Klein(1948)则 认 为 焦 虑 源 于 死 亡本 能 ， 是 对 敌 视 和 攻 击 的 一 种 反 应 。 行 为 主 义 理 论 则 认 为 焦 虑 是 恐 惧 某 些 环 境 刺 激 形 成 的 条 件 反 射 。 以 动 物实 验 为 例 ： 如 果 动 物 按 压 踏 板 会 引 起 一 次 电 击 ， 则 按 压 踏 板 会 成 为 电 击 前 的一 种 条 件 刺 激

22、 这 种 条 件 刺 激 可 引 起 动 物 产 生 焦 虑 的 条 件 反 射 。 这 种 条 件 反 射导 致 实 验 动 物 回 避 接 触 踏 板 ， 避 免 电 击 ； 回 避 电 击 这 种 无 条 件 刺 激 的 成 功 ，使 动 物 的 回 避 行 为 得 以 强 化 从 而 使 其 焦 虑 水 平 下 降 这 种 动 物 模 型 可 以 说 明 焦虑 发 作 是 通 过 学 习 获 得 的 对 可 怕 情 境 的 条 件 反 应 。 发 病 机 制神 经 生 物 学假 说 German 等 学 者 近 年 来 提 出 了 有 关 惊 恐 发 作 的 神 经 生 物 学 假 说

23、 并 试图 惊 恐 障 碍解 释 为 什 么 药 物 治 疗 和 认 知 -行 为 心 理 治 疗 都 是 有 效 的 治 疗 方 式 目 前 认 为 ，动 物 对 条 件 性 恐 惧 的 刺 激 反 应 与 患 者 的 惊 恐 发 作 反 应 在 生 理 和 行 为 后 果 之 间表 现 出 惊 人 的 相 似 性 。 即 在 动 物 中 这 些 反 应 是 由 脑 内 的 “恐 惧 网 络 ”传 递的 后 者 以 杏 仁 核 为 中 心 ， 涉 及 下 丘 脑 和 内 侧 额 叶 前 部 皮 质 的 互 相 作 用 。 从 杏仁 核 到 下 丘 脑 和 脑 干 位 置 的 投 射 解 释

24、了 条 件 性 恐 惧 反 应 许 多 外 显 的 体 征 。 惊恐 发 作 的 患 者 也 存 在 相 似 的 神 经 网 络 其 中 证 据 之 一 是 遗 传 因 素 和 应 激 生 活 事件 与 惊 恐 障 碍 的 发 生 有 关 特 别 在 青 年 早 期 抗 抑 郁 药 物 (尤 其 是 影 响 5-HT 系统 的 药 物 )可 使 由 杏 仁 核 到 下 丘 脑 和 脑 干 的 投 射 网 络 脱 敏 ， 有 效 的 心 理 社 会治 疗 也 可 以 降 低 与 左 侧 额 叶 前 部 皮 质 和 下 丘 脑 相 关 的 恐 惧 和 认 知 曲 解 神 经 影像 学 研 究 对

25、验 证 这 些 假 说 是 否 正 确 会 有 所 帮 助 。 动 物 实 验 已 经 阐 明 获 得 条 件 性 恐 惧 的 脑 干 通 路 和 相 关 神 经 递 质 即 条 件 性刺 激 的 感 觉 输 入 通 过 丘 脑 前 部 到 达 杏 仁 核 的 外 侧 核 团 ， 然 后 传 递 至 杏 仁 核 的中 央 核 团 。 杏 仁 核 的 中 央 核 团 是 一 个 信 息 分 布 中 心 它 主 宰 自 主 的 和 行 为 的 反应 杏 仁 核 中 央 核 团 的 输 出 有 很 多 目 的 地 ： 臂 旁 核 ， 可 以 使 呼 吸 频 率 加 快 ； 下丘 脑 外 侧 核 ，

26、可 以 激 活 交 感 神 经 系 统 和 引 起 自 主 觉 醒 以 及 交 感 神 经 的 放 电 ；蓝 斑 可 以 导 致 去 甲 肾 上 腺 素 释 放 的 增 加 和 导 致 血 压 、 心 率 以 及 行 为 的 恐 惧 反应 增 加 ； 还 有 下 丘 脑 室 旁 核 可 以 引 起 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 的 增 加 。 另 外 在 杏仁 核 与 感 觉 丘 脑 额 叶 前 部 皮 质 岛 叶 以 及 初 级 躯 体 感 觉 皮 质 之 间 存 在 重 要 的 互相 联 系 。 惊 恐 发 作 的 患 者 可 能 在 这 些 皮 质 处 理 通 路 中 存 在 一

27、种 神 经 认 知 缺 陷 ，它 可 以 导 致 对 感 觉 信 息 的 错 误 解 释 ， 经 由 对 杏 仁 核 误 导 的 兴 奋 性 输 入 ，“恐 惧 网 络 ”被 不 恰 当 地 激 活 出 现 相 关 行 为 和 自 主 神 经 与 神 经 内 分 泌 的 激 活表 现 例 如 ， 惊 恐 发 作 期 间 患 者 心 率 和 呼 吸 都 有 所 增 加 虽 然 惊 恐 障 碍 的 患 者 比正 常 志 愿 者 或 其 他 精 神 疾 病 患 者 对 吸 入 C02 表 现 得 更 为 焦 虑 惊 恐 以 及 呼 吸频 率 更 快 但 是 对 吸 入 CO2 最 敏 感 的 生 理

28、 学 指 标 每 分 钟 通 气 变 化 量 /终 末CO2 潮 气 浓 度 倾 向 于 相 反 的 结 果 。 虽 然 一 些 学 者 发 现 惊 恐 障 碍 患 者 对 CO2高 敏 感 性 的 证 据 ， 但 是 另 一 部 分 人 也 发 现 他 们 在 此 项 测 量 中 处 于 正 常 范 围 只有 在 预 期 性 惊 恐 发 作 时 惊 恐 障 碍 患 者 的 皮 质 醇 水 平 才 会 升 高 总 之 ， 有 证 据 提示 一 些 惊 恐 发 作 伴 随 着 自 主 的 和 神 经 内 分 泌 的 激 活 。 有 关 选 择 性 5-HT 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRI)药

29、 物 在 惊 恐 障 碍 中 的 作 用 机 制 ，目 前 认 为 与 5-HT 去 甲 肾 上 腺 素 的 3 个 传 递 通 路 有 关 ： 5-HT 神 经 元 到 蓝斑 的 投 射 受 到 普 遍 抑 制 如 中 缝 核 5-HT 神 经 元 活 动 越 大 ， 蓝 斑 去 甲 肾 上 腺 素神 经 元 就 越 小 。 Coplan 认 为 在 氟 西 汀 治 疗 12 周 后 ， 惊 恐 障 碍 患 者 血 浆 中 去甲 肾 上 腺 素 的 主 要 代 谢 产 物 3-甲 氧 -4 羟 基 苯 乙 二 醇 水 平 降 低 ， 这 提 示 通 过增 加 脑 内 5-HT 的 活 动 S

30、SRI 具 有 降 低 去 甲 肾 上 腺 素 活 动 的 继 发 性 功 效 这 将 导致 许 多 与 惊 恐 发 作 有 关 的 心 血 管 症 状 减 轻 ， 其 中 包 括 心 动 过 速 和 舒 张 压 升 高 中 缝 核 到 水 管 周 围 灰 质 区 域 的 投 射 可 以 修 饰 防 御 /逃 跑 的 行 为 。 Viana 和同 事 们 发 现 对 背 侧 中 缝 核 进 行 刺 激 可 以 戏 剧 性 地 增 加 水 管 周 围 灰 质 背 侧 区 域5-HT 的 急 性 释 放 这 将 导 致 水 管 周 围 灰 质 区 域 活 动 消 除 这 一 发 现 支 持Deak

31、in 和 Graeff 当 初 的 假 设 ， 即 通 过 对 水 管 周 围 灰 质 的 抑 制 性 影 响 来 自 中缝 核 背 侧 5-HT 的 投 射 具 有 修 饰 防 御 逃 跑 反 应 的 作 用 。 长 期 使 用 SSRI 治疗 可 以 降 低 下 丘 脑 释 放 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 因 子 (CRF)的 水 平 CRF 可 以 促发 事 件 的 级 联 反 应 从 而 导 致 皮 质 醇 产 生 其 肾 上 腺 皮 质 产 物 它 也 是 一 种 中 枢 神经 系 统 的 神 经 递 质 在 临 床 前 期 模 型 的 多 种 情 况 下 都 呈 现 增

32、 加 恐 惧 的 效 应 当 直接 应 用 于 脑 内 时 ， CRF 也 会 增 加 蓝 斑 的 激 发 率 CRF 拮 抗 剂 降 低 因 CRF、 刺 激引 起 的 生 理 和 行 为 后 果 ， 实 际 上 CRF 拮 抗 剂 在 动 物 和 人 体 试 验 中 已 被 当 作 抗焦 虑 的 药 物 。 遗 传 学假 说 现 在 有 大 量 研 究 提 示 啮 齿 动 物 在 染 色 体 上 的 特 征 性 遗 传 位 点 与 增 高的 多 惊 恐 障 碍情 和 恐 惧 条 件 形 成 有 关 。 例 如 Flint 发 现 小 鼠 染 色 体 1、 12 和 15 上 的 3 个位

33、点 与 新 奇 环 境 中 出 现 的 活 动 减 少 大 便 增 加 有 关 。 他 们 得 出 结 论 这 些 位 点 与升 高 的 “多 情 ”有 关 并 推 测 存 在 有 说 服 力 的 原 因 使 人 们 期 待 多 情 的 遗 传 学 基础 在 其 他 种 属 中 是 相 似 的 ， 并 且 它 可 能 以 人 类 焦 虑 易 感 性 的 心 理 学 特 征 为 基础 。 大 量 研 究 表 明 如 果 一 级 亲 属 患 有 惊 恐 障 碍 那 么 实 质 上 惊 恐 障 碍 的 患 病 机会 要 比 人 群 中 的 基 本 患 病 率 有 所 升 高 目 前 至 少 有 3

34、项 研 究 检 验 了 双 生 子 间惊 恐 障 碍 的 患 病 一 致 率 ， 都 发 现 MZ 比 DZ 具 有 更 高 的 患 病 一 致 率 有 一 项 特别 提 示 惊 恐 发 作 比 综 合 征 本 身 具 有 更 高 的 患 病 一 致 率 。 然 而 ， 没 有 一 项 MZ惊 恐 障 碍 的 患 病 一 致 率 接 近 50%(范 围 在 14% 31%)， 这 意 味 着 如 果 基 因 与引 起 惊 恐 障 碍 有 关 但 并 不 是 问 题 的 全 部 。 3.惊 恐 障 碍 的 环 境 假 说 有 研 究 提示 对 父 母 依 恋 关 系 的 早 期 破 裂 与 此

35、后 惊 恐 障 碍 的 形 成 有 关 例 如 应 用 流 行 病 学领 域 研 究 的 数 据 Tweed 报 道 诊 断 伴 有 惊 恐 障 碍 幽 闭 恐 惧 症 的 可 能 性 10 岁 前母 亲 去 世 的 成 人 几 乎 是 无 早 期 家 庭 死 亡 史 成 人 的 7 倍 。 10 岁 前 与 父 母 分 离或 分 居 的 成 人 也 几 乎 是 无 早 期 父 母 分 离 史 成 人 的 4 倍 。 Stein 发 现 惊 恐 障碍 的 父 母 比 健 康 对 照 组 报 道 更 多 的 儿 童 期 性 和 躯 体 虐 待 事 件 儿 童 期 与 抚 养 者情 感 依 恋 关

36、 系 的 破 裂 可 能 是 惊 恐 障 碍 的 危 险 因 素 ， 这 一 观 点 与 临 床 上 观 察 到惊 恐 障 碍 父 母 对 知 觉 的 、 威 胁 的 或 实 际 的 分 离 异 常 敏 感 这 一 现 象 一 致 。 事 实上 惊 恐 患 者 在 周 围 有 值 得 信 赖 的 同 伴 时 惊 恐 发 作 的 可 能 性 大 大 减 小 ， 一 项 研究 表 明 在 吸 入 CO2 期 间 存 在 同 伴 可 以 使 惊 恐 发 作 的 可 能 性 降 低 。 有 证 据 表 明 在 儿 童 和 成 人 期 经 历 创 伤 性 事 件 或 负 性 生 活 事 件 与 惊 恐

37、障 碍的 形 成 有 关 惊 恐 障 碍 的 患 者 比 无 障 碍 的 个 体 对 创 伤 效 应 更 敏 感 ， 特 别 是 涉 及分 离 和 依 恋 关 系 破 裂 的 事 件 。 与 此 模 式 相 一 致 的 是 最 近 的 创 伤 应 激 可 以 在 促发 惊 恐 发 作 中 发 挥 作 用 。 这 种 异 常 有 几 种 形 式 ， 包 括 紧 张 的 自 主 性 活 动 增 加或 者 阻 止 对 恐 惧 网 络 信 号 恰 当 解 释 和 (或 )阻 止 对 限 制 焦 虑 和 惊 恐 反 应 的 皮质 恰 当 反 馈 。 因 此 ， 生 活 事 件 应 激 和 遗 传 易 感

38、 性 的 相 互 作 用 是 成 人 惊 恐 障 碍的 根 本 原 因 临 床 表 现惊 恐 障 碍 指 反 复 的 、 有 时 为 不 可 预 料 的 焦 虑 或 惊 恐 发 作 发 作 突 如 其 来 ，让 人 极 端 痛 苦 ， 持 续 几 分 钟 或 更 久 一 些 在 惊 恐 障 碍 中 发 作 不 限 于 发 生 在 特 定的 可 预 料 的 情 境 中 。 惊 恐 发 作 后 会 持 续 担 心 再 次 发 作 。 包 括 3 部 分 症 状1.惊 恐 发 作 典 型 的 表 现 是 患 者 正 在 进 行 日 常 活 动 ， 如 看 书 进 食 、 散 步 、开 会 惊 恐 障

39、 碍或 操 持 家 务 时 突 然 感 到 气 短 ， 头 晕 或 轻 度 头 痛 ， 晕 厥 ， 震 颤 或 颤 动 ， 不 真 实感 ， 口 干 难 以 集 中 思 想 或 讲 话 视 物 模 糊 胸 闷 胸 痛 胸 部 压 紧 或 疼 痛 感 或 呼 吸 困难 喉 头 堵 塞 ， 好 像 透 不 过 气 来 即 将 窒 息 心 悸 心 脏 剧 跳 好 像 心 脏 要 从 口 腔 里跳 出 来 ； 手 麻 足 麻 窒 息 感 出 汗 ， 潮 热 或 寒 战 ， 迫 切 想 逃 脱 恶 心 肌 肉 紧 张 ， 怕死 去 失 去 控 制 或 发 疯 。 同 时 出 现 强 烈 的 恐 惧 感

40、， 好 像 即 将 死 去 或 即 将 失 去 理智 。 这 种 紧 张 心 情 使 患 者 难 以 忍 受 。 因 而 惊 叫 呼 救 有 的 出 现 过 度 换 气(hyperventilation)、 头 晕 、 非 真 实 感 、 多 汗 、 面 部 潮 红 或 苍 白 步 态 不 稳 震颤 手 脚 麻 木 胃 肠 道 不 适 等 自 主 神 经 过 度 兴 奋 症 状 以 及 运 动 性 不 安 在 惊 恐 发 作中 患 者 一 般 竭 力 想 逃 避 某 种 特 殊 功 能 的 情 境 以 期 望 惊 恐 停 止 ， 或 者 寻 求 帮 助以 防 崩 溃 、 心 脏 病 发 作 或

41、 发 疯 。 此 种 发 作 突 然 ， 发 作 时 意 识 清 晰 ， 历 时 短 暂 ，一 般 5 20min(10min 内 达 到 高 峰 )， 很 少 超 过 1h， 即 可 自 行 缓 解 ； 或 以 哈欠 、 排 尿 入 睡 而 结 束 发 作 发 作 间 期 精 神 状 态 正 常 。 发 作 之 后 患 者 自 觉 一 切 如常 ， 能 回 忆 发 作 的 经 过 但 不 久 又 可 突 然 再 发 病 人 可 以 频 繁 发 作 1 个 月 达 3次 以 上 。 2.预 期 焦 虑 大 多 数 患 者 在 反 复 出 现 惊 恐 发 作 之 后 的 间 歇 期 ， 常 担心

42、 再 次 发 病 ， 因 而 紧 张 不 安 也 可 出 现 一 些 自 主 神 经 活 动 亢 进 的 症 状 ， 称 为 预期 性 焦 虑 可 持 续 1 个 月 以 上 。 应 注 意 与 广 泛 性 焦 虑 鉴 别 。 3.求 助 和 回 避 行 为 惊 恐 发 作 时 由 于 强 烈 的 恐 惧 感 ， 患 者 难 以 忍 受 ， 常 立即 要 求 给 予 紧 急 帮 助 在 发 作 的 间 歇 期 60%的 患 者 由 于 担 心 发 病 时 得 不 到 帮 助 ，因 而 主 动 回 避 一 些 活 动 如 不 愿 单 独 出 门 不 愿 到 人 多 的 热 闹 场 所 不 愿 乘

43、 车 旅 行等 ， 或 出 门 时 要 他 人 陪 伴 ； 即 继 发 广 场 恐 惧 症 惊 恐 发 作 有 时 (并 不 总 是 )会导 致 对 某 些 情 境 的 广 场 恐 惧 样 回 避 ， 在 这 种 情 境 中 感 到 躲 避 很 困 难 或 令 人 难堪 ， 或 者 感 到 不 能 立 刻 得 到 别 人 的 帮 助 。 因 此 ， 可 分 为 惊 恐 障 碍 伴 广 场 恐 惧症 和 惊 恐 障 碍 不 伴 广 场 恐 惧 症 两 种 类 型 偶 尔 的 惊 恐 发 作 (即 惊 恐 发 作 的 频 度不 足 以 作 出 惊 恐 障 碍 的 诊 断 )也 可 以 出 现 在

44、其 他 的 精 神 障 碍 中 特 别 是 在 其 他焦 虑 障 碍 中 。 并 发 症惊 恐 障 碍 病 例 常 伴 有 抑 郁 症 状 这 类 患 者 的 自 杀 倾 向 增 加 临 床 上 需 加 以 重视 。 诊 断本 病 常 无 明 显 诱 因 突 然 发 病 有 多 种 自 主 神 经 症 状 尤 以 心 悸 、 气 紧 、 头 晕出 汗 等 最 突 出 ； 在 短 时 间 内 症 状 急 剧 发 展 达 到 高 峰 伴 有 强 烈 恐 惧 ； 持 续 时 间很 短 便 自 行 缓 解 间 歇 期 除 有 预 期 焦 虑 担 心 再 次 发 病 外 ， 可 无 任 何 不 适 症

45、状 。常 反 复 发 作 间 歇 期 可 长 可 短 。 发 作 频 繁 加 上 预 期 焦 虑 易 误 诊 为 广 泛 焦 虑 障 碍不 少 病 例 继 发 广 场 恐 惧 症 DSM- 将 本 病 区 分 为 ： 惊 恐 障 碍 伴 有 广 场 恐 怖 和惊 恐 障 碍 不 伴 广 场 恐 怖 两 种 亚 型 合 并 重 型 抑 郁 症 者 应 分 别 给 予 诊 断 。 根 据 ICD-10 的 诊 断 标 准 惊 恐 发 作 诊 断 依 据 为 1 个 月 内 至 少 有 3 次 发 作每 次 不 超 过 2h 发 作 时 明 显 影 响 日 常 活 动 两 次 发 作 的 间 歇 期

46、 除 害 怕 再 发 作 外没 有 明 显 症 状 。 并 有 以 下 特 点 ： 1.发 作 的 情 境 中 没 有 真 正 的 危 险 。 2.并 不 局 限 在 已 知 或 可 预 料 的 情 境 中 (参 见 特 定 的 恐 惧 症 或 社 交 恐 惧 症 )。3.在 惊 恐 发 作 间 歇 期 几 乎 无 焦 虑 症 状 (尽 管 常 会 担 心 下 次 惊 恐 发 作 )。 4.不 是 由 生 理 疲 劳 躯 体 疾 病 (如 甲 状 腺 功 能 亢 进 )或 物 质 滥 用 的 结 果 。 诊 断 要 点来 访 者 至 少 有 一 次 惊 恐 发 作 并 且 持 续 的 担 心

47、再 次 发 作 或 者 会 并 发 什 么 后果 ,或 发 作 导 致 明 显 的 行 为 改 变 ,最 少 持 续 一 个 月 的 时 间 判 断 其 是 否 伴 发 广 场 恐 怖 派 出 物 质 使 用 及 躯 体 疾 病 导 致 的 惊 恐 发 作 派 出 其 他 心 理 障 碍 所 继 发 的 惊 恐 发 作 鉴 别 诊 断惊 恐 发 作 作 为 一 组 综 合 病 征 ， 可 见 于 多 种 精 神 疾 病 和 躯 体 疾 病 只 有 在 排除 这 类 疾 病 之 后 ， 才 能 下 惊 恐 障 碍 的 诊 断 需 要 鉴 别 的 精 神 疾 病 除 广 泛 焦 虑 障碍 和 抑

48、郁 障 碍 外 还 要 注 意 与 精 神 分 裂 症 、 人 格 解 体 障 碍 躯 体 形 式 障 碍 等 鉴别 内 科 疾 病 需 要 鉴 别 的 有 ： 甲 状 腺 功 能 亢 进 、 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 心 律 失 常 、冠 状 动 脉 供 血 不 足 、 嗜 铬 细 胞 瘤 低 血 糖 症 、 真 性 眩 晕 、 药 物 戒 断 和 酒 精 戒 断症 状 等 特 别 容 易 混 淆 的 是 二 尖 瓣 脱 垂 二 尖 瓣 脱 垂 也 是 突 然 发 生 心 悸 、 胸 痛 ，以 及 气 紧 疲 乏 甚 至 晕 厥 ， 但 无 头 昏 、 出 汗 震 颤 面 部 发 热

49、或 发 冷 ， 以 及 人 格 解体 、 濒 死 感 或 失 控 感 等 症 状 借 助 超 声 心 动 图 可 资 鉴 别 但 有 研 究 报 告 ， 二 者 可能 合 病 ； 并 认 为 惊 恐 障 碍 可 导 致 二 尖 瓣 脱 垂 。 如 果 惊 恐 障 碍 得 到 控 制 ， 二 尖瓣 脱 垂 可 能 消 失 (German 等 1981)。 在 诊 断 本 病 时 首 先 做 常 规 医 疗 评 估 排 除 是 否 是 躯 体 疾 病 引 起 的 焦 虑 症 状(如 心 脏 病 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 )通 常 惊 恐 障 碍 的 患 者 已 经 先 在 内 科 医 生 处 就 诊过 基 本 排 除 了 器 质 性 疾 病 的 可 能 。 表 1 简 列 了 惊 恐 发 作 和 心 脏 病 发 作 的 鉴别 。 惊 恐 发 作 可 能 出 现 在 其 他 恐 惧 症 中 如 社 交 恐 惧 症 (当 向 一 群 人 讲 话 时 )或 特 定 的 恐 惧 症 中 (如 看 到 蜘 蛛 时 )在 这 些 恐 惧 障 碍 中 惊 恐 发 作 可 以 预 测 ， 仅发 生 在 特 定 的 刺 激 或 情 境 中 这 种 情 况 下 就 不 能 做 出 惊 恐 障 碍 的 诊 断 ， 只 有 不可 预 测 的 惊 恐