患者基础信息表姓名： 性别： 民族： 职业：婚姻：已婚 结婚年龄： 岁未婚生育：已生育 生育年龄： 岁 育有 子 女未生育既往病史：高血压： 年 肝 炎： 年 冠心病： 年结 核： 年 糖尿病： 年 手术史： 年，因 病在 医院行 手术。过敏史： 药 食物过敏吸烟史： 年 支/天饮酒史： 年 两/天月经史：初潮史 岁 周期： 天 经期： 天 未次月经： 天 家族遗传史备注：1、在“”打“”2、没有的填写 “无”患者基础信息表姓名： 性别： 民族： 职业：婚姻：已婚 结婚年龄： 岁未婚生育：已生育 生育年龄： 岁 育有 子 女未生育既往病史：高血压： 年 肝 炎： 年 冠心病： 年结 核： 年 糖尿病： 年 手术史： 年，因 病在 医院行 手术。过敏史： 药 食物过敏吸烟史： 年 支/天饮酒史： 年 两/天月经史：初潮史 岁 周期： 天 经期： 天 未次月经： 天 家族遗传史备注：1、在“”打“”2、没有的填写 “无”
