1、患者跌倒/坠床登记表科室 患者姓名 性别 年龄 住院号 护理级别 诊断 填表人 填表日期 一、跌倒时情形1、跌倒/坠床时位置：床边 病室内 卫生间 楼道内 院外 其他 2、跌倒/坠床时状态：睡觉 散步 入厕 洗漱 取物 移位 其他 3、治疗情况：无 禁食 输液 引流管 灌肠后 其他 4、活动能力：完全独立 部分依赖 完全依赖 二、跌倒危险因素1、既往史：失明 视力减退 眩晕 耳聋 脑血管病 癫痫 帕金森氏病 老年性痴呆 精神病 酗酒 其他 2、跌倒史（一年内）：无 一次 二次 三次 三次 3、意识情况：清楚 意识障碍 定向力障碍 躁动 半昏迷状态 4、骨骼与肌肉：正常 关节病变 四肢无力 偏瘫
2、 运动失调 5、使用药物：镇静剂 降压药 降糖药 抗癫痫药 抗心率失常药 利尿药散瞳药 其他 6、睡眠情况：好 间断入睡 失眠 服镇静剂 7、排泄情况：正常 腹泻 尿频 大小便失禁 8、其他： 体位性低血压 虚弱 Hb100g/L三、跌倒环境因素1、床栏使用：未用 使用 与床栏无关2、地面状况：良好 光滑 不平 有障碍物 3、室内亮度：明亮 暗 4、衣、鞋穿着：合适 不合适绊倒5、辅助工具：无 拐杖 助行器 轮椅 假肢 6、呼叫器使用：手可取用 不能取用7、约束带使用：无 双手约束 四肢约束 四、跌倒后生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 意识状态 五、跌倒造成的伤害无伤害 擦伤 淤血 撕裂伤 骨折部位 面积 头部损伤 说明 死亡 说明 六、跌倒后的处置无 涂药 缝合 影像学检查 打石膏 牵引 手术其他 七、大专业护士长随访记录：是否有高危风险评估：有 无 健康教育是否到位：是 否存在不足及改进措施：始用日期：20111017
