1、重庆市#医院科别：内科 姓名：刘才华 性别：女 床号：19 床 住院号：2012033312012-05-03 11：00 首次病程记录患者刘才华，女，60 岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘累 10 年，再发加重 5 天”于 2012-5-3 10：30 入院。一、病例特点1、老年女性患者，起病缓慢，病程长。2、以反复咳嗽、咳痰、喘累 10 年，再发加重 5 天为主要症状；3、查体：神清神差，望诊胸廓外形正常，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，未及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及散在干、湿啰音。4、辅助检查：无。二、诊断及诊断依据慢性支气管炎急性发作 依据：老年
2、女性患者，起病缓慢，病程长；以慢性支气管炎急性发作为主要症状；查体胸廓外形正常，肋间隙无增宽，触诊语颤正常，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及散在干、湿啰音；胸片检查可确诊。三、鉴别诊断1、肺结核 患者既往无结核病接触史，无糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史，无午后低热、盗汗、乏力、消廋、咯血症状，肺结核痰涂片能发现结核分枝杆菌，胸片能发现结核病灶。2、肺癌 患者既往无不明原因的乏力、消廋、食欲下降，无刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、声嘶、胸痛等症状，肺癌胸片示肺部占位或阻塞性肺不张或肺炎、胸腔积液、纵膈淋巴结肿大。3、支气管哮喘 患者既往无家庭或个人过敏史，支气
3、管哮喘的喘累为发作性喘息，两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，气流受限多为可逆性，支气管激发试验或舒张试验阳性。4、支气管扩张 患者既往无麻疹、百日咳合并支气管肺炎史，支气管扩张咳痰痰量多，可有腥臭味，常伴有反复咯血，感染加重时有较多脓性痰，肺部有较固定湿性啰音，胸片示肺纹理粗乱或呈卷发状。5、尘肺 患者既往无职业病及粉尘接触史，尘肺的症状与慢性阻塞性肺疾病急性加重期重庆市#医院科别：内科 姓名：刘才华 性别：女 床号：19 床 住院号：201203332相似，但查体胸部体征叩诊呈浊音，胸片示肺门阴影增大、肺纹理扭曲变形及矽肺结节阴影；重度矽肺则矽肺结节增大，数量增多、密集，甚至呈现结节融合病灶，
4、往往两侧对称呈“八”字形 。四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、清淡饮食；3、以青霉素、左氧氟沙星抗感染，氨茶碱解痉平喘，氨溴索止咳化痰等治疗；4、作血常规、生化、痰涂片、心电图、胸片等辅助检查；5、注意保暖，避免受凉，避免吸入有害煤烟粉尘和有刺激性气体。医师签名：2012-05-04 08:30 #副院长查房记录今日#副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年女性患者，起病缓慢，病程长；2、反复咳嗽、咳痰、喘累 10 年，再发加重 5 天为主要症状；3、查体：自动体位，神清神差，胸廓外形正常，肋间隙无增宽，触诊语颤正常，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音增粗，双肺底可闻及散在干、湿啰音，结合辅查结果，#副院长认为患者既往无过敏史、无粉尘接触史、无结核病接触史、无糖尿病、器官移植术、使用免疫抑制剂或长期应用糖皮质激素史、无麻疹、百日咳合并支气管肺炎史，无发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咯血、胸痛、咳脓痰等症状，故可排除肺结核、肺癌、支气管扩张、支气管哮喘及尘肺，所以目前慢性支气管炎急性发作诊断成立，指示以青霉素、左氧氟沙星抗感染，氨茶碱解痉平喘，氨溴索止咳化痰等治疗；作血常规、生化、痰涂片、心电图、胸片等辅助检查，密切观察病情变化。已遵照执行。医师签名：
