慢性泪囊炎手术知情同意书姓名 性别 年龄 岁 病历号术前诊断：手术名称：麻醉方式：局麻 局麻+强化 全麻不利手术因素：手术风险、结果及预后：1、 局部手术，但亦有少数诱发心、脑血管意外可能2、 术中需切开鼻粘膜，故有术中、术后鼻粘膜出血可能，需进一步止血3、 手术为泪器手术，对视力无改善亦无损伤，但加压包扎后有罕见急性闭角性青光眼、视网膜中央动脉阻塞可能。4、 泪道不通、再阻塞及泪囊炎复发可能，泪小管、泪总管阻塞可能。5、 术后泪道功能差，或其它原因所致，术后仍有流泪可能6、 术后发现泪囊和/或泪总管情况差，有不能吻合需摘除泪囊可能，亦可能需植管，植管需保留 3 个月7、 皮肤切口形成瘢痕，影响外观。鼻梁塌陷可能。8、 术后局部感染可能，缝线反应9、 鼻窦炎需进一步治疗10、 其它;上述情况患者本人及家属已详细了解，并表示理解，愿承担上述风险，需要手术。患者/家属签字：医师签字：年 月 日
