慢性嗜酸性粒细胞肺炎.doc

1、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎慢 性 嗜 酸 性 粒 细 胞 性 肺 炎 (CEP)又 称 迁 延 型 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 症 、 慢 性 粒 细胞 性 肺 炎 (chroniceosinophilicpneumonia， CEP)。 高 峰 年 龄 是 30 40 岁 ，妇 女 几 乎 是 男 性 的 2 倍 。 大 部 分 病 例 为 高 加 索 人 ， 1/3 1/2 的 患 者 有 过 敏 性鼻 炎 或 鼻 息 肉 等 病 史 ， 另 外 有 2/3 的 病 人 有 成 人 发 作 性 哮 喘 或 有 其 他 呼 吸 道症 状 。 本 病 较 单 纯 型 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 症

2、 病 程 长 ， 通 常 为 2 6 个 月 ， 甚 至 超过 1 年 ， 症 状 也 较 严 重 。 呈 亚 急 性 临 床 表 现 ， 常 见 的 症 状 有 低 热 、 夜 间 大 量出 汗 ， 中 度 体 重 下 降 ， 咳 嗽 ， 有 少 许 黏 痰 ， 约 有 2/9 患 者 少 量 咯 血 ， 病 人 最后 发 展 为 渐 进 性 的 呼 吸 困 难 ， 与 发 作 性 哮 喘 有 关 。 少 数 病 人 表 现 为 急 性 严 重的 呼 吸 衰 竭 或 ARDS。 发 病 原 因CEP 的 病 因 可 能 与 单 纯 型 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 症 相 似 ， 亦 可 能

3、是 自 身 免 疫 性 疾病 。 由 、 型 变 态 反 应 的 协 同 作 用 所 引 起 ， 也 可 由 型 变 态 反 应 所 致 。 尽管 确 切 的 免 疫 发 病 机 制 还 不 清 楚 ， 但 许 多 证 据 表 明 ， 嗜 酸 粒 细 胞 在 对 肺 组 织损 伤 中 发 挥 着 初 始 的 重 要 的 作 用 。 在 临 床 症 状 发 作 前 ， 周 围 血 中 及 骨 髓 中 嗜酸 粒 细 胞 数 目 已 增 多 ， BALF 中 ， 也 是 以 嗜 酸 粒 细 胞 为 主 ， 在 肺 实 质 和 微 血 管上 可 见 嗜 酸 粒 细 胞 衍 化 颗 粒 蛋 白 (EDG

4、P)， 与 对 照 组 相 比 ， CEP 病 人 的 BALF中 的 EDGP 也 是 增 加 的 、 包 括 型 组 织 相 溶 性 抗 原 在 内 的 BALF 衍 化 的 嗜 酸 粒细 胞 表 达 激 活 标 记 物 也 增 高 ， 虽 然 这 些 在 CEP 中 调 节 嗜 酸 粒 细 胞 激 活 和 脱 颗粒 的 过 程 中 并 不 清 楚 ， 但 表 明 这 些 嗜 酸 粒 细 胞 是 活 化 的 。 从 型 组 织 相 溶 性抗 原 和 其 他 激 活 标 记 物 是 在 BALF 中 而 非 血 液 中 的 衍 生 嗜 酸 粒 细 胞 表 达 增 加 说明 免 疫 炎 症 反

5、 应 是 局 限 在 肺 中 。 在 体 外 ， 免 疫 球 蛋 白 能 放 大 嗜 酸 粒 细 胞 趋 化和 脱 颗 粒 。 免 疫 循 环 复 合 物 和 IgE 滴 度 的 升 高 与 疾 病 的 临 床 突 发 有 关 。 到 目前 为 止 ， 嗜 酸 粒 细 胞 活 化 和 免 疫 球 蛋 白 之 间 的 关 系 还 不 清 楚 。 发 病 机 制肺 泡 和 间 质 内 以 嗜 酸 性 粒 细 胞 为 主 ， 包 括 巨 噬 细 胞 、 少 量 淋 巴 细 胞 和 浆细 胞 的 浸 润 。 此 外 ， 可 见 毛 细 血 管 内 皮 局 灶 性 水 肿 和 肺 泡 型 上 皮 细 胞

6、 增 生 ，肺 泡 内 蛋 白 渗 出 ， 成 纤 维 细 胞 增 生 以 及 间 隔 胶 原 沉 着 部 分 可 出 现 肺 泡 内 坏 死嗜 酸 性 粒 细 胞 微 脓 肿 或 非 干 酪 样 肉 芽 肿 形 成 。 临 床 表 现近 半 数 患 者 有 既 往 过 敏 疾 病 史 ， 如 过 敏 性 鼻 炎 、 鼻 息 肉 等 。 约 2/3 患 者以 哮 喘 为 首 发 症 状 ， 或 与 其 他 肺 部 症 状 同 时 出 现 。 起 病 较 缓 ， 常 见 症 状 有 咳嗽 低 热 、 盗 汗 、 体 重 减 轻 、 乏 力 等 ， 少 数 病 人 可 有 咯 血 。 后 期 常

7、有 进 行 性 气急 ， 与 哮 喘 发 作 有 关 。 半 数 以 上 患 者 体 检 可 以 发 现 喘 鸣 ， 并 可 听 到 细 湿 啰 音 。并 发 症 ： 少 数 病 例 可 发 生 严 重 的 急 性 呼 吸 衰 竭 。 患 者 呈 急 性 热 病 容 ， 面 颊 绯 红 ， 鼻 翼 扇 动 ， 皮 肤 灼 热 、 干 燥 ， 口 角 及 鼻修 轴 单 纯 疱 疹 ； 病 变 广 泛 时 可 出 现 发 绀 ； 有 败 血 症 者 ， 可 出 现 皮 肤 、 粘 膜 出血 点 、 巩 膜 黄 染 ； 累 及 脑 膜 时 ， 可 有 颈 抵 抗 及 出 现 病 理 性 反 射 。

8、心 率 增 快 ，有 时 心 律 不 齐 。 早 期 肺 部 体 征 无 明 显 异 常 ， 仅 有 胸 廓 呼 吸 运 动 幅 度 减 小 ， 轻度 叩 浊 ， 呼 吸 音 减 低 及 胸 膜 摩 擦 音 。 肺 实 变 时 有 叩 诊 呈 浊 音 、 触 觉 语 颤 增 强及 支 气 管 呼 吸 音 等 典 型 体 征 。 消 散 期 可 闻 及 湿 罗 音 ， 重 症 患 者 有 肠 充 气 ， 上腹 部 压 痛 多 与 炎 症 累 及 膈 胸 膜 有 关 。 感 染 严 重 时 可 伴 发 休 克 、 急 性 呼 吸 窘 迫综 合 征 及 神 经 症 状 ， 表 现 为 神 志 模 糊

9、 、 烦 躁 、 呼 吸 困 难 、 嗜 睡 、 谵 妄 、 昏 迷等 。 诊 断 检 查根 据 病 史 、 病 程 、 两 肺 存 在 哮 喘 音 、 周 围 血 嗜 酸 粒 细 胞 增 高 及 胸 部 X 线阴 影 可 作 出 临 床 诊 断 。 不 典 型 者 ， 可 经 肺 活 检 进 行 病 理 检 查 ， 以 明 确 诊 断 。必 要 时 可 用 泼 尼 松 试 验 性 治 疗 以 帮 助 诊 断 。 实 验 室 检 查 ： 白 细 胞 增 多 10109/L。 60% 90%的 病 人 周 围 血 嗜 酸 粒细 胞 增 多 ( 6%)， 但 周 围 血 嗜 酸 粒 细 胞 缺 乏

10、 也 不 能 排 除 该 病 。 痰 中 可 找 到 较多 的 嗜 酸 粒 细 胞 。 血 沉 增 快 ( 20mm/h)。 1/3 的 病 例 血 IgE 升 高 。 其 他 辅 助 检 查 ： 肺 功 能 的 异 常 和 严 重 程 度 与 疾 病 的 阶 段 有 关 ， 典 型 者 为中 、 重 度 的 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 、 DLCO 的 下 降 。 肺 泡 -动 脉 氧 的 梯 度 的 升 高 ，如 果 伴 有 哮 喘 则 有 阻 塞 性 的 改 变 。 X 线 表 现 与 胸 膜 相 对 的 周 围 渐 进 的 密 度 增强 的 浸 润 影 ， 边 缘 不 清 ，

11、呈 非 节 段 性 、 亚 段 和 叶 的 分 布 ， 多 位 于 肺 外 周2/3， 而 肺 门 处 较 透 明 ， 故 称 为 “肺 水 肿 反 转 形 状 ”， 阴 影 易 在 原 处 复 发 。泼 尼 松 治 疗 后 阴 影 很 快 吸 收 。 与 Loffler综 合 征 相 反 ， CEP 的 肺 浸 润 为 非迁 移 性 ， 很 少 有 胸 腔 积 液 。 不 典 型 的 X 线 表 现 包 括 结 节 状 浸 润 、 弥 漫 性 毛 玻璃 样 的 肺 泡 填 充 征 。 胸 部 CT 检 查 对 于 临 床 怀 疑 而 X 线 表 现 不 典 型 的 病 例 可作 CT 检 查

12、 ， CT 的 表 现 ， 在 症 状 发 作 的 前 几 周 ， 大 部 分 表 现 为 典 型 的 密 度 区 、周 围 局 部 的 肺 泡 实 变 ， 当 症 状 持 续 2 个 月 以 上 ， 可 见 有 条 索 带 状 不 透 光 区 ，并 见 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 。 治 疗 方 法泼 尼 松 是 CEP 最 主 要 的 治 疗 药 物 ， 大 多 数 病 例 用 泼 尼 松 (40mg/d， 为 最初 剂 量 )治 疗 后 ， 6h 内 退 热 ， 24 48h 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 和 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 减 轻 ，低 氧 血 症 在 2 3 天 得 到 缓

13、 解 ， 1 2 周 X 线 改 善 ， 快 者 2 4 天 。 症 状 完 全 缓解 在 2 3 周 ， X 线 在 2 个 月 内 恢 复 正 常 。 待 症 状 好 转 和 肺 部 症 状 吸 收 后 逐 渐减 量 (约 10 14 天 )， 疗 程 4 6 个 月 ， 可 并 发 严 重 的 呼 吸 衰 竭 或 ARDS。 1 预 防 预 后慢 性 嗜 酸 性 粒 细 胞 肺 炎 预 后 ： CEP 预 后 一 般 良 好 ， 但 偶 可 致 死 。 未 经 治疗 的 病 人 很 少 能 缓 解 ， 经 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 病 人 病 死 率 明 显 下 降 。 但 是 如 果泼 尼 松 过 快 减 量 或 间 断 时 ， 58% 80%的 病 人 复 发 ， 复 发 常 出 现 在 原 来 的 解 剖部 位 上 ， 则 需 1 2 年 的 治 疗 ， 25%的 病 人 需 长 期 维 持 剂 量 (2.5 10mg/d)直到 疾 病 愈 合 。 尽 管 没 有 指 标 表 明 病 人 会 复 发 或 需 要 长 期 维 持 治 疗 ， 但 短 程(1 3 个 月 )治 疗 常 致 复 发 ， 且 可 多 次 复 发 ， 但 再 次 服 用 泼 尼 松 仍 然 有 效 。 1.根治 原 发 病 。 2.增 强 体 质 ， 预 防 感 冒 。