1、 12012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012 年 10 月2目 录第一章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章 附件附 1：I 类切口手术名称与 ICD-9-CM3 对应编码附 2：按医院类别抽样的手术名称及分类附 3：按照手术部位抽样的具体手术名称附 4：2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式3第一章 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分 300 分
2、）省（自治区、直辖市） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目 检查内容 具体情况 得分抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1 分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1 分)组织开展工作并有详细记录。(1 分)1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(4 分) 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1 分）所有临床科室均已签署责任状。(1 分)责任状指标设定科学，能够结合 2011 年责任状情况持续改进。(1 分)1.1.2 医疗机构主
3、要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(5 分) 对各临床科室 2011 年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3 分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1 分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1 分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1 分）1.1.3 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8 分) 抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格。（5 分）2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1 分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度
4、等情况进行排名并予以内部公示。（1 分）（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100 分)1.1 抗菌药物临床应用管理基本情况（22 分）1.1.4 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5 分) 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。 （1 分）4对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。 （2 分）有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2 分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2 分）1.2.1 感染性疾病科建设。(6 分)参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2 分）配备一定数量
5、的专职临床药师，三级医院不少于 5 名，二级医院不少于 3 名。（2 分）临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2 分）1.2.2 临床药师制建设。(6 分)参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2 分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2 分）1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16 分）1.2.3 临床微生物室建设。(4 分) 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床
6、应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2 分)制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 （1 分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。 （2 分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1 分)1.3.1 严格落实抗菌药物分级管理制度。(8 分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4 分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此
7、条不合格的，1.3.2 大项不给分）（3 分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3 分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3 分）1.3.2 抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11 分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2 分）1.3 抗菌药物临床应用管理工作情况（35 分）1.3.3 提高临床微生物标本送检率，加强使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。 （3 分）5使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌
8、药物使用前微生物送检率不低于 80%。 （3 分）限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。 （7 分) 越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1 分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1 分）每个月组织对本机构 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。 （3 分）1.3.4 落实抗菌药物处方点评制度。 （6分) 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。 （2 分）新引进、清退、更换抗菌药
9、物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2 分）1.3.5 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3 分) 对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1 分）参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2 分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2 分）1.4.1 抗菌药物临床应用监测。 （6 分)能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2 分）参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2 分）数据收集、上报、统计、分
10、析准确及时。（2 分）1.4 建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12 分） 1.4.2 细菌耐药监测。（6 分)定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2 分)61.5 信息化建设体系（15 分）1.5.1 抗菌药物医嘱（处方）信息化管理 。1) 实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4) 实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5) 实现电子化抗菌药物处方点评6) 住院患者抗菌药物使用率统计7) 门诊患者抗菌药物处方比例统计8) 急诊患者抗菌药物处方比例统计9
11、) 住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10) 住院患者抗菌药物联合应用比例统计11) 院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12) I 类切口手术抗菌药物预防使用率统计13) I 类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计14) I 类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计15) 抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院12 项 15 分8 项 10 分6 项 7 分4 项 3 分4 项 0 分二级医院10 项 15 分7 项 10 分5 项 7 分2 项 3 分2 项 0 分7（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90 分)2.1 住院患者抗菌药物使用强度（30 分）使用强度抗菌药物消耗量（累积
12、 DDD数）/同期收治患者人天数100 (单位：DDD/100 人天)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：40 30 分 4155 10 分 实际值：55 0 分肿瘤医院30 30 分 3140 10 分 实际值：40 0 分儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：20 30 分 2130 10 分 实际值：30 0 分其中，体重30Kg 的病例 例，占比 %；新生儿病例 例，占比 %。精神病医院5 30 分 610 10 分 实际值：10 0 分82.2 住院患者抗菌药物使用率（30 分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童
13、医院：60% 30 分6165% 15 分65% 0 分实际值： % （ /150 份）口腔医院：70% 30 分7175% 15 分75% 0 分实际值： % （ /150 份）肿瘤医院：40% 30 分4145% 15 分45% 0 分实际值： % （ /150 份）精神病医院5% 30 分510% 15 分10% 0 分实际值： % （ /150 份）92.3 门诊患者抗菌药物处方比例（15 分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1 项不给分）。综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 15 分20% 0 分实际值： % （ /100 份）肿瘤
14、医院10% 15 分10% 0 分实际值： % （ /100 份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：25% 15 分25% 0 分实际值： % （ /100 份）精神病医院5% 15 分5% 0 分实际值： % （ /100 份）102.4 急诊患者抗菌药物处方比例（15 分）综合医院：40% 15 分40% 0 分实际值： % （ /100 份）口腔医院：50% 15 分50% 0 分实际值： % （ /100 份）肿瘤医院10% 15 分10% 0 分实际值： % （ /100 份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：50% 15 分50% 0 分实际值： % （ /100 份）妇产医院（含妇幼保健
15、院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 15 分20% 0 分实际值： % （ /100 份）精神病医院10% 15 分10% 0 分11综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30% 10 分 31%40% 6 分 41%50% 3 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分 20 分，相应分段分值加倍）综合医院原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分实际值: %（ / 份）综合 I 类
16、切口预防使用抗菌药物比例 30% 20 分 31%40% 12 分 41%50% 6 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(110 分)3.1 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（40 分或 30分）预防使用抗菌药物比例（I 类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%专科医院(肿瘤医院) 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分实际值: %（ / 份）12综合 I 类切口预防使用抗菌药物
17、比例 30% 20 分 31%40% 12 分 41%50% 6 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院(儿童医院) 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院（妇产医院）综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30% 40 分 31%40% 30 分 41%50% 15 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）专科医院（口腔医院）综合 I 类切口预防使用抗菌药物
18、比例 30% 40 分 31%40% 30 分 41%50% 15 分 50% 0 分实际值: %（ / 份）3.2 冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10 分） 0% 0 分 0% 10 分实际值： %（ /20 份）133.3 I 类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20 分）合理率（I 类切口手术中品种选择合理病例数/I 类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%100% 20 分86%99% 16 分71%85% 12 分50%70% 8 分50% 0 分实际值: %（ / 份）3.4 I 类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15 分）合理率（I 类切
19、口手术前 0.5-2.0 小时内给药病例数/I 类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 15 分 91%99% 13 分 81%90% 10 分 60%80% 5 分60% 0 分实际值: %（ / 份）3.5 I 类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20 分）合理率（I 类切口手术疗程合理病例数/I 类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 20 分 81%99% 15 分 60%80% 8 分60% 0 分实际值: %（ / 份） ，其中：24h %（ / 份）24-48h %（ / 份）48-72h %（ / 份）72h %（ / 份）3
20、.6 I 类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15 分）有 %（ / 份） 0 分无 15 分142012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表_省（自治区、直辖市） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： _项 目 点 评（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总评152012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表_省（自治区、直辖市） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： _病案号 疾病（手术）名称 抗菌药物使用情况 专家点评（典型特点，合理/不合理）16第二章 抗菌药物临床应用专项整
21、治活动督导检查方法注：1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。2、打分：整数分。一、 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分 100 分)1.1 抗菌药物临床应用管理基本情况（22 分） （药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（4 分） 。a. 抗菌药物管理工作组(1 分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治
22、疗学委员会下。2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。3.工作组组长由院长担任。以上任何 1 项不符合不得分。b. 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1 分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。检查要点：1.有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等）。2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。3.各部门职责明确，有具体分工。4.有明确的管理工作牵头部门。以上任何 1 项不符合
23、不得分。c. 组织开展工作并有详细记录(1 分)：检查方法：查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。检查要点：1.根据制度规定定期开展工作、召开会议。2.有具体工作记录。3.工作记录有明确时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。以上任何 1 项不符合不得分。d. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1 分)：检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点：1.有相关制度。2.有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表
24、彰、经济处罚等方面，至少 2 项）。以上任何 1 项不符合不得分。1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 (5 分) 。a. 所有临床科室均已签署责任状(1 分)：检查方法：查看 2012 年抗菌药物合理应用责任状。17检查要点：1.有 2012 年抗菌药物合理应用责任状。2.包括所有涉及抗菌药物使用的科室。3.包括专项整治要求的主要指标（至少 6 项） 。4.责任状由院长和科主任签名。以上任何 1 项不符合不得分。b. 责任状指标设定科学，能够结合 2011 年责任状情况持续改进(1 分)：检查方法：查看 2012 年抗菌药物合理应用责任状，查看 2011
25、年度医院及科室各项指标数据。检查要点：1.各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。2.各科室各指标设定参照 2011 年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。3.与 2011 年各项指标数据相比，能体现出持续改进。以上任何 1 项不符合不得分。c. 对各临床科室 2011 年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（3 分）：检查方法：查看医院年度目标考核有关材料。检查要点：1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。2.对考核结果有分析。3.根据考核结果有奖励、有处罚。以上每条 1 分，无第 1 条该项不得分（3 分）。1.1.3 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格
26、管理 (8 分)a. 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（1 分）：检查方法：查看 2012 年的培训记录和考核资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，与签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。检查要点：1.有 2012 年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。2.全院 95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和网络培训、考试）。以上任何 1 项不符合不得分。b. 处方权和调剂资格授予有正式文件（1 分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件。检查要
27、点：1.有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。3.医师的抗菌药物处方权限与抗菌药物临床应用管理办法和当地省级卫生行政部门的相关规定相符。以上任何 1 项不符合不得分。c. 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（1 分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件，与医疗机构医务人员名单核对，找出未被授予抗菌药物处方权的医师。检查要点：1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方（抽查 2 名医师现场开电子处方，无电子处方的查 2.3 和 2.4 检
28、查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。2.如医院提供资料表明 100%医师已获得抗菌药物处方权，则要求医院提供所有医师名单的纸质资料并加盖医院章（带回督查组），与培训签到及考试名单对照是否属实。18以上第 1 条不符合该项不得分（1 分），如第 2 条不符合 1.1.3 全项不得分（8 分） 。d. 抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格（5 分）：检查方法：督查专家从全院医师名单中随机抽取 5 名临床医师（2 名副高以上），结合医院抗菌药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识进行考试。检查要点：1.进行现场闭卷考试
29、。2.共 10 题（从该院抗菌药物管理制度中出 3 题，药品级别+权限 3 题，该院培训考核的试卷中选取 3 题，随机 1 题），督查组到被查医院后现场出卷试卷格式见附件 1。3.试卷带回保存。评分：答对 7 道题以上合格，每 1 名医师合格得 1 分。1.1.4 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5 分)a. 2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况(1分)：检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。b. 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（1 分）：检
30、查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物；抗菌药物使用率和使用强度等指标（按科室，至少包括该 2 项）。3.科室公示内容要排名：对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药物前 3 位科室排名。4.公示频率：至少每季度 1 次。以上任何 1 项不符合不得分。c. 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1 分）：检查方法：请医院提供相关资料。检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的
31、医师的材料。2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（包括批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。3.干预后有明确记录或佐证材料。以上任何 1 项不符合不得分。d. 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2 分）：检查方法：请医院提供相关资料。检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。2.对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。3.奖励措施包括全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。2012 年以来无以上任何一
32、种奖励措施不得分。191.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16 分）1.2.1 感染性疾病科建设（6 分） （感染专家负责）a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2 分）：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。2.有专职的感染性疾病专业医师。3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以上工作的具体支持证据。评分：以上均符合得 2 分。只符合 1、2，得 1 分；只符合 1 或以上 3 条
33、均不符合不得分。b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录（2 分）：检查方法：查看医院提供 2 月内有相应会诊和记录的病历至少 5 份，少 1 份不得分。c. 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（2 分）：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从 b 项 5 份病历中查看，或由医院另提供 2 月内相应病历）。评分：以上均符合得 2 分。只符合 1、2
34、或只符合 3 得 1 分；以上均不符合不得分。1.2.2 临床药师制建设（6 分） （药学专家负责）a配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于 5 名，二级医院不少于 3 名（2 分）：检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。评分：以上每符合 1 条得 1 分。b. 临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录（2 分）：检查方法：查看
35、文件、资料和病历。检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病例分析、医嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临床医疗工作的相关记录。评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录，得 2 分；否则，不得分。c. 参与医院抗菌药物的相关管理工作（2 分）：检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药物使用的会诊记录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度。2.有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用
36、药趋势分析，监督检查，会诊等） 。3.每月开展以上相关管理工作（处方点评由调剂药师承担） 。评分：以上均符合得 2 分，只符合其中 2 项得 1 分，均不符合不得分。1.2.3 临床微生物室建设（4 分） （感染专家负责）20a. 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求（2 分）：检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作。2.检验质量符合质控要求。3.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告。4.日常提供分级报告。评分：以上均符合得 2 分。只开展常规检验工作
37、，不能做到危急值报告或/和日常提供分级报告得 1 分；不能常规开展检验工作不得分。b. 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录(2 分)：检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任，而且工作组会议记录中有临床微生物室主任参加的证据。2.有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结果及时主动通知临床医师等）。3.及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次）。评
38、分：以上均符合得 2 分。只符合 1 或 2 或 3 得 1 分，均不符合不得分。1.3 抗菌药物临床应用管理工作情况（35 分） （药学专家负责）1.3.1 严格落实抗菌药物分级管理制度(8 分)a. 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案（1 分）：检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料，或从上级卫生行政部门查备案记录，有备案得 1 分。b. 抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求（2 分）：检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物分级管理有关最新文件作比较。检
39、查要点：1.与当地省级分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级或非限制使用级使用。2.与当地省级分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用级使用评分：以上检查要点出现任何 1 项不得分。c. 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好(1 分)：检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各 1 名医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置。2.无电子处方医院，查看门急诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定的
40、处方。评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。d. 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级21抗菌药物，落实情况良好（4 分）：检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况（从 2.2 住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的 150 份病历中选取），并查门诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4 项抽取的所有门急诊处方）有无特殊使用级抗菌药物，网络会诊要查看实地演示。检查要点：1.医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件，人员经抗菌药物管理工作组认定。2.特殊使用级抗菌药物会诊人员的资质
41、符合抗菌药物临床应用管理办法规定（具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任）。3.有明确的会诊流程（有现场会诊的规定，或网络会诊流程）。4.会诊流程具有可操作性（医院提供会诊单记录、具体的会诊病程记录、管理部门批准使用的书面或电子审批单等证明）。评分：以上每符合 1 条得 1 分。如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，该大项（1.3.1 项）不给分（8 分）。1.3.2 抗菌药物品种遴选和数量限定情况（11 分）a. 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生
42、行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序（3 分）：检查方法：从信息系统中导出 2012 年 1 月至检查日的所有药品采购入库清单，查看医院抗菌药物品种数。查看医院向卫生行政部门备案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复的备案表。检查要点：1.抗菌药物品种数符合规定要求（三级综合性医疗机构不超过 50 种，二级综合性医疗机构不超过 35 种，口腔医院不超过 35 种，肿瘤医院不超过 35 种，儿童医院不超过 50 种，精神病医院不超过 10 种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过 40 种） 。2.确因临床工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可
43、证的卫生行政部门备案，详细说明原因和理由，并获当地卫生行政部门批准。评分：两项均符合或无超品种情况得 3 分，以上任何 1 项不符合，1.3.2 大项不给分（共 11 分）。b. 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定（3 分）：检查方法：查 2012 年 1 月至检查日的所有药品采购入库清单。检查要点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不重复采购。2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素 G、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP 原则上必须配备。评分：上述任何 1 项不符合不得分。c. 头霉素类、
44、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分（3 分）：检查方法：查 2012 年 6 月以后的药品采购入库清单。检查要点：1.头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射22剂型不超过 8 个品规。3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。5.深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。评分：以上任何 1 项不符合不得分。d. 目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案
45、（2 分）：检查方法：查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临时采购申请表，查看药库采购入库清单，对比采购数量是否与临时采购申请表申请数量相符合。检查要点：1.有目录外药品临时采购操作程序或制度。2.采购管理符合规定（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用） 。3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过 5 例次。4.目录外药品临时采购应当每半年向卫生行政部门备案。评分：以上任何 1 项不符合不得分，无目录外药品临时采购得 2 分。1.3.3 提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床
46、应用管理（7 分) （感染专家负责）a. 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50% (3分)：检查方法：从 2.2 住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的 150 份病历中，抽出所有使用限制使用级抗菌药物的病例数为分母，使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间可从检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标本接收时间中确定，夜间血培养标本采集时间可以报告单标本接收时间+12 小时确定）有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数100%。评分：送检率50%得 3 分，5
47、0%不得分。【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌 G 实验或 GM 试验；7.血清降钙素原检验（PCT） 】b. 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80% (3 分)：检查方法：随机抽查治疗使用特殊使用级抗菌药物的住院病历 20 份（2 月内出院病例或运行病历） ，按以上相同检查方法检查。评分：送检率80%得 3 分，80%不得分。c. 越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好（1 分）：检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上 a 和 b 项检查的病历中，查看是否有越级使用，如有则分析越级使用有无具体工作流程以及是否具有可操作性（如有电话授权方式、不超过 24 小时临时医嘱或处方的限定，24 小时内补办 越级使用手续的具体病程记录等均可），有无未执行流程越级使用现象。检查要点： 1.管理制度中有越级使用相关
