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拔牙同意书.doc
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1、拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_籍贯_ 住址_1有无拔牙史(有 无)2有无药物及麻醉过敏史(有 无)3有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)4有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)5是否处于月经期或妊 娠期(是 否)6是否空腹(是 否) 7是否急性炎症期(是 否)在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异
2、,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生:_同意拔牙病员:_年_月_日_口腔科拔牙注意事项1紧咬纱球 1 小时后,轻轻吐出224 小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。324 小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6一般拔牙后 23 月需镶假牙。_口腔科1 2 下一页
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