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类型拔牙同意书.doc

  • 上传人:hskm5268
  • 文档编号:7305409
  • 上传时间:2019-05-14
  • 格式:DOC
  • 页数:3
  • 大小:27.50KB
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    拔牙同意书.doc
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    1、拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“”。如果病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_籍贯_ 住址_1有无拔牙史(有 无)2有无药物及麻醉过敏史(有 无)3有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无)4有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)5是否处于月经期或妊 娠期(是 否)6是否空腹(是 否) 7是否急性炎症期(是 否)在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异

    2、,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。经治医生:_同意拔牙病员:_年_月_日_口腔科拔牙注意事项1紧咬纱球 1 小时后,轻轻吐出224 小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌允拔牙创面。324 小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍,4拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。6一般拔牙后 23 月需镶假牙。_口腔科1 2 下一页

    3、拔牙是一种手术,但由于现有医学科学技术的限制,患者在拔牙过程中、术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果,现特向患者(或患者委托代理人)、患者家属告知如下:1. 拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性血压升高、心跳加快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外。2. 拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳,出现疼痛。3. 拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态(如粘连等)导致牙折、断根,需要增隙扩大创面后才能拔除。有时牙根无病变,可以保留极小的断根不勉强取出,随访观察(视创口愈合情况而定)。4. 拔牙过程中可因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态(如粘连等)导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、

    4、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5. 拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙,需进一步手术才可取出。6. 拔牙可引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对颌牙等损伤,可能发生皮下气肿、血肿、麻木。7. 拔牙后局部可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛。8. 若有慢性疾病(如心血管疾病、糖尿病、血液病等病史)或有心理和精神疾病等病史的,应如实告诉医生,以便医生权衡手术的安全性。否则后果自负。9. 其他:患者(或委托代理人)、患者家属在认真阅读上述内容、询问有关事项后,经慎重考虑,表示理解上述医疗风险,同意手术,签字为证:。患者签名: :患者家属(或患者委托代理人)签名: (与患者的关系) )医师签名: : 签字日期: 年月日

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