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支气管炎首程.doc
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1、2013-05-07 19:00患者贾聚来,男性,62岁,河北省安新县同口镇同口二村人。主因:咳嗽、喘息1天入院。一、病例特点: 中年男性 无“高血压” 、“糖尿病”、“ 冠心病”等慢性病史 。否认“ 乙肝 ”、 “结核”、 “疟疾”等传患者, 1天前于感冒后出现咳嗽、喘息,伴畏寒、发热、咳大量白色泡沫样痰,无恶心、呕吐,为求诊治,今来我院,门诊查体:血压:130/80mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及广泛哮鸣音及干啰音,遂以“支气管炎” 收入院。患者自发病以来精神可,睡眠可,食欲可,体重无明显减轻,大小便未见异常。查体:T36.4 P80 次/分 R25次/分 Bp130/80mmHg ,发育正
2、常,营养中等,神智清楚,精神可。巩膜及皮肤无黄染,自主体位,查体合作。双肺呼吸音粗,可闻及广泛哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率80次/min,律齐,心音可,各瓣膜听诊未闻及明显杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,Murphy 征阴性。未扪及明显包块。肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛。无移动性浊音,肠鸣音正常。二、初步诊断:1、支气管炎 三、诊断依据:1根据病例特点、病史、体格检查及相关辅助检查即可诊断。2、咳嗽10天四、鉴别诊断:1、肺炎:起病急,寒战、高热。五、诊疗计划:1.内科二级护理;2.积极完善相关检查;3.给予消炎、口服止咳等药物治疗。医师签字:
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