1、海船船员健康检查表Seafarers Medical Examination Form姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码Number of new medical certificate: 图 A.1 体检须知：1体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。2体检者应携带有效的身份证件。3体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚 8 点后禁止饮食。4海船船员健康检查必须按照本表所列项目
2、进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格” 、 “不合格” ；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。5血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部 X 线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满 40 岁的男性和年满 35 岁的女性。7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。8腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部 X 光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大
3、便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。10海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。11船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。图 A.2 海船船员健康检查记录检查日期： 年 月 日 1.是否有下列情况：有 没有1.1 眼科疾病/视力障碍 1.17 睡眠障碍 1.2 高血压 1.18 吸烟史 1.3 心脏/血管疾病 1.19 手术史 1.4 心脏手术 1.20 晕厥史 1.5 静脉系统疾病 1.21 昏迷史 1.6 肺部疾病 1.22 精神系统疾病 1.7 血液病 1.23 抑郁
4、症 1.8 糖尿病/甲状腺疾病 1.24 自杀倾向 1.9 消化系统疾病 1.25 记忆障碍 1.10 泌尿系统疾病 1.26 平衡障碍 1.11 皮肤病 1.27 严重头痛 1.12 过敏性疾病 1.28 五官疾病 1.13 传染病 1.29 骨折、关节脱位 1.14 疝气 1.30 肿瘤 1.15 生殖系统疾病 1.31 夜游症 1.16 妊娠 1.32 其他疾病史 (以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名：3上述情况如有存在,请详细描述。医生签名： 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。图 A.3 以下均由检查医师填写
5、，涂改无效。The following items to be filled up by doctors, no alteration.姓名/Name： 性别/Sex： 年龄/Age： 任职岗位/Rank：五官系统(VisionHearing)裸眼远视力： 左 右 裸眼近视力：左 右 色觉:矫正远视力： 左 右 矫正近视力：左 右 暗适应:视 野： 左 右 电测听力： 左 右 有无复视：语言： 其他：贴近期 2 寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章意见(point of view)： 听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes 否 No 视觉是否满足要求
6、(vision is satisfactory) 是 Yes 否 No 医师签名(signature of doctor)：外科(Surgery) 身高 cm 体重 kg 甲状腺 皮肤 脊柱 四肢泌尿生殖器 浅表淋巴结 其他意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes 否 No 医师签名(signature of doctor)：内科(Internal Medicine)血压 / mmHg 心律 脾脏 呼吸音 神经反射 肌力心率 次/分 感觉 肝脏 肾脏 肠鸣音 平衡协调呼吸频率 次/分 其他意见(point of
7、view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes 否 No 医师签名(signature of doctor)：心电图(ECG)： 医师签名(signature of doctor)：超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature of doctor)：胸部 X 线检查(Chest X-ray)： 医师签名(signature of doctor)：化验检查（Laboratory examination)： 血型：船员职业限制和禁忌证（Occupational restrictions and contraindication）：医师签名(signature of doctor)：结论(Conclusion)： 主检医师签名/日期：(signature of the recognized medical practitioner /date ) (船员健康体检机构单位盖章)失效日期（年/月/日）/Expiry date(year/month/day): 图 A.4
