1、医学论文发表 创新医学网 http:/ http:/ 作者单位：1.抚顺市中心医院普外科， 辽宁 抚顺 113008;【关键词】 左半结肠癌并发肠梗阻 手术讨论结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的 85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自 2001至 2007 年共收治梗阻性左半结肠癌 62 例，现将其外科治疗情况分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 62 例病例中，男 39 例，女 23 例;年龄 2681 岁，其中60 岁以上 42 例，占全组的 67.7%。其中 56 例患者有便血及粘液便
2、史(90.3%)，27 例患者体重明显减轻、消瘦(43.5%)。19 例在 3 个月内有误诊为痔疮的病史(30.6%)，17 例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.7%)。医学论文发表 创新医学网 http:/ 肿瘤部位及临床分期结肠脾曲 11 例(17.7%)，降结肠 29 例(46.7%)，乙状结肠 22 例(35.4%)。按 lukes 分期：B 期 12 例(19.3%)，C 期 34 例(54.8%)，D期 16 例(25.8%)。1.3 手术方法肿瘤切除+ 近端结肠造瘘，期消化道重建术 16 例(25.8%);肿瘤切除+乙状结肠吻合 +吻合口近端结肠造瘘 10 例(16.1%);单
3、纯结肠造瘘，期肿瘤切除术 9 例(14.5%);单纯结肠造瘘 7 例(11.2%);术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+ 乙状结肠/直肠上段端吻合术 20 例(32.2%)。2 结果本组 38 例患者均痊愈出院，19 例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;1 例发生吻合口瘘; 围手术期死亡 2 例，其中中毒性休克 1 例，呼吸衰竭 l 例，切口甲级愈合率达 92.0%，切口感染率为 5.0%。平均住院日 13 d 随访 34 例，1 年、3 年、5 年生存率分别为 96.0%、72.0%、35.0% 。医学论文发表 创新医学网 http:/ 讨论结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危
4、及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的 54%左右1。结肠癌并发完全性肠梗阻时，患者往往一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。同时由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多形成闭袢型肠梗阻，加之左半结肠血供差，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。我们认为，对于这类病人你要早期手术，力争在 2448 h 内完成。结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结
5、肠吻合术。左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中 15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻。(1)采用结肠造痿，期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+ 吻合近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，期肿医学论文发表 创新医学网 http:/ 5 年生存率并不比 I 期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。基于上述期手术方式的缺点，随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确
6、应用，营养支持措施的加强，近年来左半结肠癌并发梗阻行 I 期切除吻合术在临床工作中被愈来愈多的应用。(2)术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术2。我们自 1996 年起开展，其手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间;梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者;腹腔内渗液少，无严重污染者。抗生素应用及营养显得尤为重要。由于这是一种污染较重的手术方式，因而术前、术中、术后使用足量高效的抗生素，对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。常联合运用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等，取得良好的
7、效果。由于此类患者老年人较多见，部分属肿瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，导致水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，肠壁水肿严重，组织愈合能力差，如发生吻合口瘘，死亡率高达 25%-45%。针对这些特点，我们积极纠正水、电解质平衡紊乱，及时合理给予肠外营养支持，从而部分降低了患者如医学论文发表 创新医学网 http:/ l9 例患者除 1例发生吻合口瘘，术后 1 个月恢复外，其余患者均恢复良好，围手术期内无患者死亡。【参考文献】1 汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理J.中国胃肠外科杂志，1999，2(2) ：79-81.2 夏穗生 .论低位结肠梗阻与急诊一期切除术 J.实用外科杂志
8、，1988，8(1)：19.3 彭淑牖，陈依青，牟一平，等.左半结肠癌急性梗阻一期切除医学论文发表 创新医学网 http:/ 12 例报告）医学论文发表创新医学网 http:/ 作者单位：盘锦市第一人民医院普外科，辽宁 盘锦 124001【关键词】 经骶局部切除术 治疗 直肠肿物2002 年至 2005 年，我院行经骶局部切除术治疗直肠肿物 12 例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料12 例病人的一般资料见表 1。其中男 9 例，女 3 例，平均年龄63.8 岁，平均随访 17.8 个月。肿瘤下缘距齿状线 37 cm(平均 5.1 cm)。5 例直肠癌浸润深度均为浅肌层 (T2 期 )
9、，2 例直肠类癌和 1 例直肠绒毛状腺瘤恶变均未累及肌层(T1 期)。表 1 病人一般资料 病变类型例数距离(距齿状线)( 略)医学论文发表 创新医学网 http:/ 手术方法麻醉方法为硬膜外麻醉。病人取俯卧位，以尾骨为中心做一长约 10 cm 切口(可以是直切口，也可以是稍凸向一侧的弧形切口)，逐层切开皮肤、皮下组织(或部分臀部肌肉)，直达尾骨，切除部分或全部尾骨后，暴露直肠固有筋膜，切口直肠后壁，显露肿物，距肿物 0.52 cm 完整切除肿物及部分肌层组织，横行缝合。恶性者行术中冰冻切片以确保切缘干净。1.3 术后放疗5 例恶性病人术后均行盆腔外照射治疗。1.4 术后化疗2 例恶性病人行化
10、疗，方案为 FA：替加氟 1.0 mg/m2，静脉滴注，第 15 天;FA200 mg/ m2，静脉滴注，第 15 天;4 w 重复 1 次为 1 个疗程，36 个疗程结束。2 讨论医学论文发表 创新医学网 http:/ 2002 年开始开展这一手术，具体体会如下：(1) 严格掌握适应症：病变下缘距齿状线 510 cm，小于 5 cm可经肛门切除，大于 10 cm 需经腹切除;良性病变应为宽基，基底部直径大于 1 cm，无法经纤维结肠镜切除者，而恶性病变直径应小于 3 cm;恶性病变者，肿物浸润深度应为粘膜下层或浅肌层，即T2 期以内，浸润深度我们术前通过直肠腔内超声加以明确，组织病理学为高中
11、分化;对于高龄或全身状况不能耐受根治手术者，适应症可适当放宽。(2)手术方法：切口最好是选择稍凸向一侧的弧形切口，因为如果选用经臀沟的直切口，缝合皮肤、皮下组织时，无法紧密靠拢，容易出现术后液化、感染。我们前 2 例病人为直切口，均出现切口液化，后 10 例病人改为弧形切口后，除 1 例因尾骨残腔积脓破溃外，其余均愈合良好;12 例病人均切除尾骨，其中 3 例病人切除部分第 5 骶骨，均取得了良好的暴露效果。当肿物位于直肠前壁时，暴露比较麻烦，如果切除肿物时止血不彻底，则失血较多，尤其是肥胖病人。预防措施是在切除肿物前，用大圆针 4 号线距肿物 0.52 cm 从其基底部的肌层穿过，作 U 字
12、型缝合，将线结打在一侧，然后再将肿物切除;尾骨缺损处势必形成残腔，故应该于该处留置一枚乳胶管引流，术后要保证引流通畅，拔除时间不宜过早，平均拔除时间是 10 d，且应为分段拔除。开始有 1 例病人因晚间翻身将引流管带出，后无法重新送入，当时无明显异常，于术后 28 d出现残腔积脓、皮肤破溃，后经换药痊愈;对于术后病理明确诊断医学论文发表 创新医学网 http:/ 1 例病人术后病理证实为慢性炎症，术后 11 d 出现便血，量较大，后经纤维结肠镜证实为粘膜溃疡伴糜烂出血，经肛门给予正肾盐水和促进肠壁愈合的药物后痊愈;恶性病人术后必须行辅助性放疗和(或)化疗2 。结论：(1)经骶局部切除术是治疗直
13、肠良恶性肿物的可供选择的方法之一。(2)对于恶性病人来说，应该严格掌握适应症，TNM 分期应为 T2 期以内3。【参考文献】1Spencer MP. Transanal excision for T1 and T2 rectal cancer-efficacy of local resection vs. adjuvant therapy.J. Swiss Surg, 2001,7(6):275-277.2Hildebrandt B, Rau B, Loffel J, et al. Adjuvant chemotherapy with folinic acid and 5-fluorourac
14、il in patients with locally advanced rectal cancer previously treated by preoperative radiochemotherapy and curative tumor resectionJ. Int J Colorectal Dis, 2006,21(6):582-589.3Beral DL, Monson JR. Is local excision of T2/T3 rectal cancers 医学论文发表 创新医学网 http:/ J.Recent Results Cancer Res, 2005，(1)：16
15、5:120-135.胃肠道间质瘤 48 例临床分析医学论文发表创新医学网 http:/ 作者单位：海南省昌江县人民医院普外科，海南 昌江 572700【摘要】目的：研究胃肠道间质瘤(GIST)的临床特点、治疗方法和预后。方法：回顾性分析 1998 年 1 月2008 年 12 月我院确诊的 48 例胃肠道间质瘤患者的临床资料。48 例均行手术治疗，37 例位于胃部肿瘤行近端或远端胃大部切除术，11 例位于小肠肿瘤行相应的系膜及肠管部位切除，并检测免疫组化指标 CD117、 CD34 、SMA、S 100。结果：所有患者手术切除率达 100%，未发生严重并发症。免疫组织化学检测 CD117 阳性
16、率为 94.4%，CD34 阳性率为 70.8%。48 例患者中 40 例患者得到随访，随访率为 83.3%，8例死亡。结论：CD117 和 CD34 是诊断胃肠道间质瘤最有价值的血清学指标，GIST 的确诊依靠病理学检查，螺旋 CT 有助于手术前诊断;手术切除是治疗的主要方法。医学论文发表 创新医学网 http:/ 胃肠道间质瘤;诊断;外科手术Analysis of 48 cases with gastrointestinal stromal tumorWU Ying guangABSTRACT Objective: To explore the clinic feature, treatm
17、ent and prognosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Methods: Clinic data of 48 GIST cases admitted from Jan 1998 to Dec 2008 were analyzed， retrospectively. All cases received surgery, including 37 cases with stomach tumor treated by proximal or distal subtotal gastroectomy; while 11 cases w
18、ith small intestinal tumor treated by corresponding mesenterium and intestinal canal resection and assay of CD117, CD34, SMA, S 100. Results: The resection rate was 100%, and no serious complication occurred. Immunohistochemical assay showed positive rates of CD117 and CD34 were 94.4% and 70.8%, res
19、pectively. The follow up was carried out to 40 cases (83.3%), and 8 cases died. Conclusions: CD117 and CD34 are most valuable serological indexes. The dignosis of GIST in dependent on pathological test, and assissted by spiral CT. Resection surgery is the main option.KEY WORDS Gastrointestinal strom
20、al tumor; Dignosis; Surgery医学论文发表 创新医学网 http:/ 1998 年 1 月2008 年 12 月收治的 48 例外科手术 GIST 病例进行回顾性总结，探讨 GIST 的诊断和手术治疗，加强对 GIST 临床的认识。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集我院 1998 年 1 月2008 年 12 月经病理组织化学检查证实的胃肠道间质瘤患者 48 例。其中男性 22 例，女性 26 例，男女之比为 11.25，年龄 3876 岁，平均年龄 54 岁，病史 15d2 年。肿瘤部位：胃部 37 例(77.1%)，小肠 11 例(22.9%)。症状：腹
21、部不适32 例，(66.7%)，消化道出血(呕血或黑便)28 例(58.3%)，腹部包块20 例(41.7%)。辅助检查：42 例(87.5%) 腹部彩超或腹部 CT 检查阳性，胃镜检查阳性 34 例(70.8%)，消化道造影阳性 21 例(43.8%)。1.2 方法本组 48 例 GIST 患者均行手术治疗。37 例位于胃部的肿瘤行近医学论文发表 创新医学网 http:/ 例位于空回肠的肿瘤行相应的系膜及肠管部位切除，48 例手术术中切除缘 0.54.0cm。本组 48 例手术标本均进行了肿瘤细胞免疫组织化学检查，检测指标CD117、CD34、SMA、S 100。2 结果2.1 免疫组织化学
22、检查结果48 例间质瘤患者 CD117 阳性 45 例(94.4%)，CD34 阳性 34 例(70.8%)，SMA 阳性 8 例(16.7%) ，S 100 阳性 5 例(10.4%)。2.2 术后并发症术后并发顽固性腹泻 4 例，经保守治疗后痊愈;胃排空障碍 2 例，为 2 例远端胃大部切除术患者，上消化道排空 X 线造影检查提示胃空肠吻合口狭窄，胃镜提示吻合口水肿，经禁食胃肠减压加生长抑素治疗 4 周后痊愈。2.3 肿瘤大小本组病例中肿瘤最大径 2.018cm,其中肿瘤最大径10cm 者 2 例(11.1%)，中位肿瘤最大径为 4.5cm。2.4 预后本组 40 例(83.3%)随访 3
23、122 个月，中位随访时间 10 个月， 8 例死亡，其中 4 例 1 年内死亡，2 例 12 年死亡， 2 例 5 年时死亡。3 讨论GIST 是一类消化道间叶源性肿瘤，具有非定向分化的特性,是起源于消化道或腹部的富于棱形、上皮形或多形性细胞的良恶交界性肿瘤1 。 20 世纪 90 年代以前所报道的所谓平滑肌瘤、神经内分泌瘤经再次免疫组化证实 85%以上为间质瘤2。胃是 GIST 最常见的发病部位，约占全部 GIST 的 78%，最易发生于胃体和胃窦部(85.7%)。国外报道 GIST 最常见于胃(60% 70%)，其次是小肠(20% 30%)3。本组 48 例患者中有 37 例(77.1%
24、) 为胃间质瘤，其中发生在胃体和胃窦部的为 31 例。小肠 11 例(20.8%)与文献报道一致。CD117 的表达是 GIST 的特征，其阳性率不低于 85%。但除了CD117 外，其余 3 种指标的表达与 GIST 发生部位有关，例如 CD34在小肠 GIST 表达率最低，另 2 种指标在小肠表达率最高4，LI 等医学论文发表 创新医学网 http:/ CD117 阳性率达 89%，CD34 阳性率达 32%，SMA 阳性率达 25%，S 100 阳性率达 14%。本组病例中 CD117 阳性 45 例(94.4%)，CD34 阳性 35 例(72.9%) 。表明 CD117 阳性是间质瘤
25、特征的标志，CD34 阳性可作为诊断间质瘤的辅助指标。GIST 由于起病隐匿，缺乏特异性症状，早期诊断较为困难，本组资料显示：综合利用腹部彩超、胃肠钡餐造影、CT 增强扫描和纤维胃镜等检查，大部分 GIST 患者均可在术前诊断。其中胃肠道钡剂造影是诊断 GIST 重要检查方法，其 X 线表现视肿瘤大小和生长方式而异，另 CT 增强扫描不仅可显示肿瘤的大小、外形、质地、瘤体内出血、坏死、囊性变、钙化和溃疡等，而且还有助于与消化道腺恶性肿瘤及淋巴瘤等其他肿瘤相鉴别6，7 。目前，手术仍然是 GIST 的首选治疗方法，彻底切除是治疗胃肠道间瘤的唯一途径8。GIST 较少出现淋巴结和腹腔外转移，其转移
26、主要通过血行到肝脏或腹腔种植播散。所以，对于未出现转移的患者，彻底切除原发肿瘤病灶，保证切缘阴性和肿瘤包膜完整，即已达到 GIST 的根治要求，许多学者认为无需作扩大切除或作广泛的淋巴结清扫9 11。本组资料手术方式及体会如下：胃部 GIST直径5cm者均行根治性胃大部切除术。小肠 GIST 的手术应从距肿瘤1015cm 处的肠系膜开始，从外周向肿瘤进行分离。切除过程中尽医学论文发表 创新医学网 http:/ GIST 的预后较胃 GIST 为差。故小肠 GIST 的切缘应10cm ，而胃 GIST 的切缘距肿瘤达到 5cm 即可。GIST 术后复发主要是瘤床和腹腔内肿瘤种植，术前或术中肿瘤破
27、裂是导致术后腹腔种植的主要原因之一。本组资料表明，术前应尽量避免腹部体检时对肿瘤的挤压，术中应严格遵循无瘤操作和整块切除的原则，避免触摸瘤体，当肿瘤与周围脏器有粘连或浸润时,不可勉强分离,而应包括周围脏器在内的整块切除。总之，GIST 的局部侵袭性虽然不如消化道恶性肿瘤，且淋巴结转移少见，但 GIST应该被看做是一种恶性肿瘤，其手术方式的选择应取决于肿瘤的位置和大小，手术后应进行严密随访。【参考文献】1 Fletcher CD, Berman JJ, Corless C. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus app
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