1、病 历 续 页姓名：李芳林 科别：呼吸消化 病室：8 病床：+ 住院号：1429112013 年 3 月 29 日 首 次 病 程 记 录患者李芳林 ，女性，69 岁，主因“反复腹胀不适 20 余年，加重一个月”就诊，门诊以“胃炎”收住我科。病历特点：1.患者 李芳林，女性，69 岁，主述“反复腹胀不适 20 余年，加重一个月”收住，既往有高血压病史 20 余年，自服美托洛尔和尼群地平片，无糖尿病，去年被查出多发腔隙性脑梗赛。否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。2. 患者自述于 20 年前经常无明显诱因出现腹胀不适，无腹痛，无恶心呕吐，无
2、腹泻便秘，无胸闷胸痛，自行口服治疗“消化不良”药物后可缓解，未做特殊检查及治疗，此次于一个月前因为着凉积食再次出现腹胀，并偶尔可感脐周疼痛，伴烧心，无返酸，无心悸胸闷气短，无呼吸困难，前来住院检查治疗。此次发病来，无体重明显减轻，大小便正常，无通气障碍，近几日伴有乏力纳差。3. 腹部：外形正常，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy 征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。4.检验及其它检查结果：暂缺。初步诊断：1. 慢性胃炎2. 高血压
3、病 1 级高危诊断依据：患者自述于 20 年前经常无明显诱因出现腹胀不适，无腹痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无胸闷胸痛，自行口服治疗“消化不良”药物后可缓解，未做特殊检查及治疗，此次于一个月前因为着凉积食再次出现腹胀，并偶尔可感脐周疼痛，伴烧心，无返酸，无心悸胸闷气短，无呼吸困难，前来住院检查治疗。此次发病来，无体重明显减轻，大小便正常，无通气障碍，近几日伴有乏力纳差。腹部外形正常，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy 征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无
4、气过水声，无血管杂音。鉴别诊断：（1）胃及十二指肠溃疡：上腹痛有一定规律性、周期性。胃溃疡多在餐后出现腹痛，病 历 续 页姓名：李芳林 科别：呼吸消化 病室：8 病床：+ 住院号：142911十二指肠球部溃疡腹痛多发生在空腹饥饿时。并常伴有反酸、烧心。（2）胃癌：腹痛无规律；开始为上腹不适、膨胀、沉重感。按胃炎治疗，症状也可暂时缓解。患者常伴有食欲不振、贫血、消瘦、乏力等症状。（3）胰腺炎及胰腺肿瘤：腹痛为持续性，逐渐加重，常有后背牵涉痛。平卧时可诱发上腹痛，当坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻。（4）胆囊炎、胆石症：上腹痛常发生在脂肪餐和饱食之后，常为持续性隐痛，阵发性加剧。多合并有黄疸，转氨酶
5、升高。（5）肝炎，肿癌：常为右季胁区胀痛，左叶肝癌，可引起剑突下疼痛。（6）早期阑尾炎：病初有上腹痛，多于数小时后转移为右下腹痛，伴恶心、呕吐，常与急性胃炎相混。（7）心绞痛，心肌梗塞：有一部分病人感到上腹痛，恶心，而到消化科就诊。但同时伴有胸闷，出汗。诊疗计划：1抗炎抑酸补液降压活血；2进一步完善相关检查，制定下一步诊疗方案。医师签名：宋振华2013 年 3 月 29 日 医 患 沟 通 记 录地点：呼吸消化内科医办室 参加人员：患者及患者家属，宋振华医师患者李芳林 ，女性，69 岁，嘱其提供真实详尽病史，根据其所提供病史及查体、辅助检查，目前初步诊断：1.慢性胃炎 2.高血压病 1 级高危
6、 ，暂给予对抗炎抑酸补液降压活血对症治疗，患者需完善相关辅助检查，我们会及时观察您住院期间的病情变化及查体及相关辅助检查，制定进一步的治疗方案。患者在住院期间及治疗过程中存在以下可能的风险：1.不可预知的病情突然恶化、2.呼吸功能及心脏功能衰竭、3.休克、4.恶性心律失常、5.心源性猝死，6.药物副作用等等。因为上述缘故，需要患者及患者家属了解病情，知晓并接受治疗过程中的风险。患者在住院期间及治疗过程中如感任何不适，请患者或患者家属及时与医生沟通并配合治疗。今日与患者【或患者家属】就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者【或患者家属】以充分理解并表示同意。患者或患者代理人签字：沟通医师签名:
