1、 住 院 病 历姓名：李贵岐 科别：呼吸消化 病床：10-28 住院号：129722第 1 页姓 名： 李贵岐工作单位：无性 别： 男住 址：建安小区年 龄： 58 岁入院日期：2013 年 4 月 15 日出生地： 山东阳谷 病史采取日期： 2013 年 4 月 15 日民 族： 汉病史陈述者：患者本人职 业： 退休可靠程度：可靠主 诉：胸闷气短不适半月。现病史：患者自述于半月前无明显诱因出现胸闷气短不适，多于活动较多后可明显出现，无胸痛及放射痛，夜间平卧亦可明显感觉胸闷气憋不适，偶尔可感头晕头痛，一般休息后或者夜间做起后可自行缓解，未予重视未做特殊检查或治疗，此次为求诊治，收于我科。患者自
2、发病期间，饮食睡眠良好，二便正常，体重无进行性变化。既往史：平素患糖尿病 20 余年，依靠注射胰岛素控制血糖，目前血糖控制理想，否认高血压病及冠心病，否认乙肝、结核传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无外地久居史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。目前吸烟每天数支，喝酒不多，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。婚育史：24 岁结婚，育 2 子 3 女，配偶及子女体健。家族史：父母正常原因去世，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。体 格 检 查体温 36.6 脉搏 65 次/分 呼吸 21 次/分 血压 1
3、20/85Hg一般情况：发育正常，面色红润，营养中等，体型中等。自主体位，表情安静，神志清楚，查体合作 。住 院 病 历姓名：李贵岐 科别：呼吸消化 病床：10-28 住院号：129722第 2 页皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体
4、无肿大，咽无充血 。颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺正常。胸部：胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音清，双肺底未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率 62 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。腹部：膨隆，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy 征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。实 验 室 检 查暂缺。最终/补充诊断： 初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病？心肌缺血心功能 2 级2、糖尿病 2 型住 院 病 历姓名：李贵岐 科别：呼吸消化 病床：10-28 住院号：129722第 3 页医师签名:宋振华
