改--耳鼻喉科诊疗常规.doc

1、第 1 页 共 62 页耳鼻喉科诊疗常规第 2 页 共 62 页目 录1 过敏性鼻炎 12 鼻骨骨折 33 鼻中隔偏曲 44 慢性鼻-鼻窦炎 65 鼻出血 86 鼻窦粘膜囊肿 107 鼻腔和鼻窦内翻性乳头状瘤 118 鼻腔骨化纤维瘤 129 骨纤维异常增殖症 1310 外鼻基底细胞癌 鳞状细胞癌 1411 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤 1512 茎突综合征 1613 腺样体肥大 1814 扁桃体周围脓肿 1915 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 2016 鼻咽纤维血管瘤 2217 咽旁间隙肿瘤 2418 鼻咽癌 2619 下咽癌 3120 喉狭窄 3321 喉部异物 3522 小儿急性喉炎 3723 声

2、带息肉 3824 声带小结 3925 喉 癌 4026 先天性耳前瘘管 4427 分泌性中耳炎 4628 慢性化脓性中耳炎 4729 耳部瘢痕疙瘩 4930 突发性聋 5031 良性阵发性位置性眩晕 5232 气管、支气管异物 5433 食管异物 5634 甲状舌管囊肿和瘘管 58第 1 页 共 62 页1 过敏性鼻炎【概述】过敏性鼻炎是指个体接触变应原后产生由 IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解。【分类】持续性 间歇性 4 天/周 12 周：14 圆环的大环内酯类抗菌素，代表的罗红霉素或克拉霉素，半量口服。（2）局部类固醇激素（鼻内激素

3、）：雷诺考特、辅舒良、内舒拿应用 12周。（3）鼻腔盐水冲洗（3%） 。第 7 页 共 62 页（4）粘液促排剂：标准桃金娘油、桉柠蒎、一个月（5）上述治疗无效，考虑手术治疗。鼻内镜鼻窦手术。2、成人伴有鼻息肉的 CRS的循证治疗建议（1）首选手术，鼻内镜鼻窦手术（2）术后治疗：长期口服抗生素12 周：14 圆环的大环内酯类抗菌素，代表的罗红霉素或克拉霉素，半量口服；局部类固醇激素（鼻内激素）：雷诺考特、辅舒良、内舒拿应用 12周；口服激素（强的松 0.5-1mg/kg）半月后改为抗组胺药。第 8 页 共 62 页5 鼻出血【概述】鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因

4、鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。 鼻出血既是许多疾病的一种症状，也是一种疾病。因为鼻出血的症状有轻有重，所以不可忽视。一般局部原因（如创伤、鼻腔病变）引起的鼻出血常表现为一侧鼻出血，而全身性原因（全身疾病）引起的鼻出血多表现为双侧同时出血或交替出血，同时鼻出血也可能是高血压危象病人所表现的一个症状。小量的鼻出血常为鼻涕中带血或点状滴血，大多可自行停止、不治而愈。大量的鼻出血通常呈流水状，源源不断，有时很不

5、易控制，必须给以紧急处理。【临床表现】1、粘膜糜烂或局部血管迂曲、怒张常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或出血可自行停止。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。2、各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而颅底骨折所致出血部位较深。3、鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的鼻出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。4、老年人及高血压病相关的鼻腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。5、全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有黏膜广泛或弥漫性出

6、血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可合并前述症状出现。6、长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。第 9 页 共 62 页【诊断要点】1、详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。2、确定出血部位 前鼻镜、内窥镜、血管造影。3、确定出血原因 局部检查及全身检查，必要时辅以多种影像学检查。4、估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。5、检测患者血凝功能。6、全身性疾患的排查。【治疗方案及原则】1、应遵循“急治其标，缓治其本”的原则，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。2、全身治疗应适度控制高

7、血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药物，镇静药。3、局部处理（1）局部药物止血：收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑啉、孟氏液、三氯化铁等。止血剂：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、云南白药等。黏膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。化学烧灼：硝酸银结晶或 50%硝酸银溶液、50%三氯醋酸液出血点灼烧。（2）局部物理治疗：热金属丝烧灼出血点。双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。冷冻止血。激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne 激光。（3）鼻腔填塞止血：应用油纱条、碘仿纱条、膨胀海绵、气囊填塞鼻腔止血。前鼻孔填塞。后鼻孔填塞。（4）血管阻断：介入性血管造影和拴塞。血

8、管结扎：颈外动脉、筛前、后动脉、颌内动脉结扎。（5）辅助手术：中隔偏曲矫正、中隔黏膜划痕等。第 10 页 共 62 页6 鼻窦粘膜囊肿【概述】鼻黏膜囊肿多发生在上颌窦，多位于上颌窦底和内壁。其体积较小，不致使病变鼻窦骨壁吸收变薄或破坏，窦腔也不会扩大。【临床表现】1、单纯鼻窦粘膜囊肿多无明显症状。2、可有患侧面颊部不适或同侧上列牙痛。3、可有慢性上颌窦炎症状，偶有头部钝痛。4、偶可出现间歇性从鼻腔流出黄色液体。【诊断要点】1、根据上述症状行鼻窦 X线片或 CT扫描，见上颌窦内壁或下壁有一单发、局限性边缘清楚的半月形阴影。2、上颌窦穿刺拔出针芯时流出黄色液体。【治疗方案及原则】1、无明显症状者可

9、不做处理。2、若囊肿较大、症状较重者可行可鼻内镜下鼻窦囊肿切除术、鼻内镜下下鼻道开窗囊肿切除术、上颌窦根治术等切除。第 11 页 共 62 页7 鼻腔和鼻窦内翻性乳头状瘤【概述】鼻腔和鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻和鼻窦肿瘤之一，该病虽然属于良性肿瘤，但其组织形态学介于癌组织与正常上皮组织之间，临床上具有局部呈破坏性增长，术后容易复发和癌变等特点。人乳头状瘤病毒（HPV）是其诱发和促进因素。【临床表现】1、症状：40 岁以上男性多见，单侧进行性鼻塞，流黏浓涕，有时带血，随着肿瘤的扩大和累及的部位不同也可出现相应的症状。2、体征：肿瘤多发生于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受侵犯，极少数可侵及颅内。外

10、观呈息肉样或小乳头状突起，淡红色，质地较硬，触之易出血。【诊断要点】1、以 40岁、单侧进行性鼻塞、肿物易复发和癌变为症状特点。2、查体见肿瘤外观呈类息肉样改变。3、X 线、CT 及 MRI检查对明确病变部位、大小、骨质破坏程度等有一定意义。4、诊断主要依靠组织病理学检查，必要时需反复、多部位活检。【治疗方案及原则】1、手术根治性切除是首选治疗方法。可根据病变部位和范围选择鼻侧切开术、面中部掀翻术、鼻内窥镜手术、颅面联合进路肿物切除术。近年来，随着鼻内镜技术的开展，鼻内镜下手术成为了主要手术方法。2、本病对放化疗皆不敏感，不作为首选治疗方法。对于肿瘤不能彻底切除的、多次复发的、伴恶变的及不适合

11、手术的患者应当考虑放射治疗。第 12 页 共 62 页8 鼻腔骨化纤维瘤【概述】骨化纤维瘤目前多肯定为一种独立疾病，属良性骨新生物，约占全部骨新生物的 3%或骨良性肿瘤的 7%，好发于颅、面骨。【临床表现】1、患者多为 20岁以下男性青少年。2、好发于上颌窦、筛窦等处，在局部形成发展缓慢的扁平肿块，表面有骨性外壳，无搏动感，穿刺抽吸无血液。3、因肿块所在部位及大小不同，可有鼻塞、偏头痛、突眼、眼球移视力障碍、复视及面颊部膨隆畸形等。【诊断要点】1、典型的局部硬性包块，无搏动，穿刺无血液。2、X 线检查可见患骨有单房性圆或卵圆形溶骨性改变，呈膨胀性扩张，周边有一层菲薄骨壳等特征表现。3、确诊有赖

12、于病理检查，应与单纯型骨纤维异常增殖症、鼻咽血管纤维瘤、成釉细胞瘤等相鉴别。【治疗方案及原则】鼻内镜下完整手术切除。第 13 页 共 62 页9 骨纤维异常增殖症【概述】骨纤维异常增殖症是一种发展缓慢、自限性，以骨纤维变性为特点的骨胳系统病变。本质虽非真正肿瘤， ，但具有良性肿瘤的许多特征。发生于颅面骨者以上颌骨常见，下颌骨次之，也可累及颧、额、筛、蝶、颞等部。【临床表现】1、患者大多为儿童和青少年。2、其临床表现视病变部位、大小而定。一般发展缓慢，初期可无明显症状，在患骨的生长发育期内，病变发展较快，而到青春期后可停止发展或发展速度明显减慢，但也可有再次活跃发展者。3、随肿块增大后，可出现患

13、部畸形及因压迫邻近器官，引起功能障碍，如患骨变形，面部不对称，牙槽、腭部畸形，牙列不整齐，肿块局部疼痛、压痛，鼻塞，眼球移位、复视、视力减退等。4、肿块坚硬，境界不清，一般体积较小，但也有上颌骨极度增大者。5、发生于筛骨者生长较快，易累及颅底和脑神经，临床症状较重。【诊断要点】1、典型的患部畸形及邻近器官压迫症状。2、X 线检查的特征表现为：患处骨质呈局限或较广泛的囊样膨大变形，可厚达数厘米，膨大处呈均匀、致密如毛玻璃样的阴影，也可为圆或卵圆形的囊泡状透明区，其周围可绕以薄层、致密骨质硬化边缘，也可有上述两种改变同时混合存在者。3、确诊靠术后病理检查。【治疗方案及原则】较小肿瘤不必急于处理，可

14、严密随访，或留待青春期后，再酌情确定手术与否。手术切除目的在于切除病变组织，改善畸形和恢复受累器官的生理功能，不宜过分广泛切除，以免造成过大畸形与功能障碍。第 14 页 共 62 页10 外鼻基底细胞癌 鳞状细胞癌【概述】外鼻为面部最突出部分，长期暴露在外，受物理因子（尤其是日光暴晒）的影响最大，是人体皮肤恶性肿瘤好发的部位之一。外鼻部恶性肿瘤主要是原发于外鼻皮肤的肿瘤，由邻近部位浸润、扩展或转移而来的极为少见。一、基底细胞癌【临床表现】1、小结节长大，中央溃破，小量出血，无痛。2、与健康皮肤分界明显。3、有色素沉着时呈棕色或蓝色。4、可沿骨膜、软骨膜潜行扩散。【治疗方案及原则】手术切除：切口

15、应距肉眼所见边缘外至少 1cm处切除病变组织。二、鳞状细胞癌【临床表现】1、早期浅溃疡，加重时红色肉芽伴基底溃疡。2、溃疡边缘不齐，易出血，疼痛。3、发展快，易转移【治疗方案及原则】手术切除，术后可配合放射疗法。第 15 页 共 62 页11 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤【概述】鼻及鼻窦的恶性肿瘤在耳鼻喉科并不少见，仅次于鼻咽癌和喉癌而位居第三位。原发于上颌窦者最多见，占 60-80%，其次为筛窦，原发于额窦和蝶窦少见。【诊断要点】1.病史 注意有无顽固性头痛、鼻阻塞、鼻出血或血性鼻涕、流恶臭分泌物，有无牙齿麻木、松动及开口困难，有无流泪现象及视力改变。应明确其原发部位、侵犯范围及病理性质。2.检查 鼻

16、腔及口腔检查，注意鼻道有无肿块，肿块的形态、大小及基底部位的特点，触之是否容易出血；牙龈是否肿胀，患侧硬腭有无隆起、肿胀、溃疡或穿孔。后鼻镜检查，观察鼻咽部及后鼻道有无病变。颌面部及颈部检查，注意鼻窦区是否肿胀，肿胀的部位、程度、硬度及表面皮肤情况，颈部有无肿块，肿块的部位、数目、大小、硬度、能否活动，颌面部有无感觉异常。眼部检查，观察视力、眼球位置及运动情况，球结膜有无改变，眶部有无肿块，眶缘骨质是否完整。颅神经检查。3、辅助检查：鼻窦冠状位 CT扫描；鼻腔肿块活检，必要时用上颌窦穿刺液检查瘤细胞。颈部淋巴结超声波检查、或穿刺针吸送病理检查。作鼻窦内镜检查。【治疗方案及原则】治疗原则为“三明

17、治”疗法：半量的放疗 46 周后，施行手术切除，术后再放疗和化疗。对恶性程度高、对放射线敏感者(如肉瘤)或侵犯范围广、局部切除有困难第 16 页 共 62 页者，宜用放射治疗(包括深部 X线、镭、60Co 及加速器)。有远处转移者，用全身化疗，亦可局部动脉灌注。第 17 页 共 62 页12 茎突综合征【概述】茎突综合征又称茎突过长征或 Eagle综合征，是指茎突超过 2.5cm，或茎突舌骨韧带骨化，或其方位、形态异常，与邻近血管神经相接触，产生临床变现的一种疾病。过长茎突如位置比较深在、不压迫血管或神经，亦可不出现症状，而有些茎突在正常范围内却有症状，其原因至今未得到满意解释。【临床表现】1

18、、症状（1） 、咽部疼痛：起病缓慢，病史长短不一，常有扁桃体区、舌根区疼痛，常为单侧，多不剧烈，可放射到耳部或颈部，有时在吞咽、讲话、转头或夜间时加重。（2） 、咽异物感或梗阻感：较为常见，多为一侧，如刺感、紧缩感、牵拉感等。吞咽时更为明显。（3） 、颈动脉压迫症状：茎突方位过度向内偏斜时，多压迫颈内动脉，疼痛或不适感向上放射至头顶部或眼部；而向外偏斜者，则易压迫颈外动脉，疼痛或不适感多始于颈部相当于扁桃体窝处，放射至同侧面部。（4） 、其他：有时可有耳鸣、流涎、失眠等神经衰弱的表现。也可引起咳嗽。2、体征 扁桃体窝处触诊可在扁桃体窝偏后方（约相当于扁桃体与腭咽弓之间）的中、下部位处触及坚硬条

19、索状物或茎突的尖锐末端。【诊断要点】1、咽异物感及咽痛症状，或伴有耳痛头痛等。2、扁桃体窝处触及坚硬条索状物。3、X 线茎突拍片可显示过长的茎突（侧位片可确定茎突的长度，正位片可显示其偏斜或弯曲情况） 。【治疗方案及原则】茎突过长而不引起症状者无需治疗，手术截短过长的茎突是有效的治疗方法。1、口内径路茎突截短术 适用于扁桃体窝处触及过长茎突的所有患者，为第 18 页 共 62 页最常用的手术方法。2、颈外径路茎突截短术 极少应用，适用于过长的茎突向外偏斜较著、于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉刺激症状者。第 19 页 共 62 页13 腺样体肥大【概述】正常生理情况下，腺样体于 67岁时发育为

20、最大，10 岁以后逐渐萎缩，到成人则基本消失，若腺样体增生肥大，且引起相应症状者称腺样体肥大（adenoid hypertrophy）;本病多发生在 35岁儿童，成人罕见。鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。【临床表现】1、局部症状（1）鼻部症状：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声。（2）耳部症状：耳闷胀感、听力下降和耳鸣。（3）咽、喉和下呼吸道症状：常引起阵咳，易并发气管炎。（4）严重者伴有腺样体面容：长期张口呼吸，影响发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下颌下垂，表情淡漠。2、全身症状（

21、1）神经精神症状：睡眠多噩梦，惊叫、磨牙、遗尿、喘鸣性痉挛或哮喘。（2）慢性中毒症状：营养不良，反应迟钝，注意力不集中。【诊断要点】1、腺样体面容，硬腭高而窄。2、鼻咽检查可见鼻咽顶后壁红色团块状物隆起。鼻咽部触诊触及柔软的淋巴组织团块。3、鼻咽 X线侧位拍片或 CT扫描，有助于诊断。【治疗方案及原则】1、腺样体肥大出现临床症状者应尽早行腺样体刮除术。2、可在扁桃体手术时同时切除，或单独进行。3、近年来在鼻内镜直视下采用吸割器切除腺样体以取得满意疗效。第 20 页 共 62 页14 扁桃体周围脓肿【概述】扁桃体周围脓肿(Peritonsillar Abscess)为扁桃体周围组织间隙的化脓性炎

22、症。在脓肿未形成之前，称扁桃体周炎。其致病菌与扁桃体炎相同。各种各细菌都有，多数为链球菌。【临床表现】1、先有急性扁桃体炎症状，如咽痛，吞咽时加重、发热等。2、23 天后出现咽痛偏向一侧，且逐渐加剧。疼痛常向一侧耳部及牙齿放射。3、口臭、流涎，说话带闭塞音，似口中含物。4、软腭肿胀，活动受限制，饮水自鼻腔反流。5、患者呈急性重病容，表情痛苦。6、颈部呈假性僵直，转动头部时，常联肩部协同转动。7、头偏向患侧，常用手托腮以减轻痛苦。8、常伴有颈部淋巴结肿痛。【诊断要点】1、咽痛 45天，且逐渐加剧。2、局部隆起明显，病侧腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿偏向对侧，扁桃体被遮盖且被推向下方。3、隆起处穿

23、刺有脓。【治疗方案及原则】1、脓肿形成前的治疗 按急性扁桃体炎处理，选用足量抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症。2、脓肿形成后的治疗（1）穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成及脓肿部位（2）切开引流：经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓。第 21 页 共 62 页15 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症【概述】睡眠呼吸暂停综合征，又称睡眠呼吸暂停低通气综合症是指每晚 7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作 30次以上或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5；并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低 50%以上，并伴有血氧饱和度较基础

24、水平下降4%。睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。【临床表现】1、睡眠时明显打鼾，伴呼吸暂停。2、晨起头痛，倦怠，嗜睡3、记忆力下降，注意力不集中，工作效率低，性格行为怪异。4、儿童患者可出现夜间惊叫、遗尿、梦游、智力发育迟缓。5、重度患者可并发高血压、心律失常、心肺功能衰竭。【诊断要点】1、患者睡眠明显打鼾，伴憋气，白天嗜睡，注意力难集中。2、多数患者肥胖。3、耳鼻喉检查可发现上气道有解剖性狭窄。4多导睡眠描记仪（PSG）监测证实睡眠期有呼吸暂停，呼吸暂停指数大于5，伴低氧血症。PSG 检查是诊断该病的金指标。5、影像学检查证实有上气道狭窄。【治疗方案及原则】一

25、、一般治疗1、减肥。2、调整睡眠姿势，尽量侧卧，减少舌根后坠或置舌固定装置。二、鼻腔持续正压通气鼻腔持续正压通气是一种有效的治疗方法。有效率达 90%，但有些病人适应性不好。三、手术治疗：第 22 页 共 62 页手术包括以下几方面：1、鼻腔手术,如鼻腔扩容术、鼻息肉切除术、鼻中隔矫正、等。2、咽部手术：鼻咽部的腺样体切除、口咽腔狭窄者可行悬雍垂腭咽成型术（UPPP 手术） 、舌根扁桃体切除术等。3、颌面部手术：舌骨悬吊术、颏舌肌前徙、双颌前徙术等4、气管切开术：对重症病人，是最好的办法第 23 页 共 62 页16 鼻咽纤维血管瘤【概述】鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不

26、同，为致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，常发生于 1025 岁青年男性，女性少见，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤” 。是发生于鼻咽部易出血的良性肿瘤，占 H&N肿瘤 0.5%，多见于男性，平均 15岁（7-19 岁） ，25 岁很少发病。【临床表现】1鼻出血：常反复出血，出血量多少不一，常为阵发性、较大量出血，以致患者多伴有不同程度继发性贫血。2鼻塞：随着肿瘤逐渐增大，鼻塞加剧。由一侧到双侧，最后完全用口呼吸，呈闭塞性鼻音。3邻近组织及器官受压症状（1）肿瘤压迫咽鼓管咽口，可致耳闭、耳鸣、耳痛、听力下降。（2）肿瘤向前可深入鼻腔或鼻窦，引起感染，出现嗅觉减退或消失及脓性分泌物增多等

27、。如腔壁或窦壁被挤压，可使上颌窦膨大、面部肿胀隆起、眼球突出和外鼻畸形。（3）肿瘤从翼颌窝扩展进入颊部及颌下窝，致患侧面颊部及颞部隆起。（4）从眶下裂侵入眼眶，使眼球移位、复视、流泪、视力减退，甚至失明等。（5）肿瘤向下扩展，可将软腭推向前下方，引起吞咽和呼吸困难。（6）肿瘤向上侵及颅内，破坏颅底及压迫颅神经，可有剧烈头痛及颅神经受压症状。4、检查鼻咽顶壁、侧壁或后鼻孔处有圆形或分叶状红色肿块，表面光滑，有血管扩张，手指触诊可感到肿块较硬，不易移动，易出血。【诊断要点】1、多发于 1025岁食物男性青少年。2、进行性鼻塞、反复鼻出血以及出现邻近组织和气管压迫症状。3、鼻咽部或后鼻孔检查所见。第

28、 24 页 共 62 页4、鼻窦、眼眶及颅底 X线摄片、CT 及 MRI检查能显示肿瘤的部位和范围。5、数字减影血管造影（DSA）可清晰确定肿瘤的大小及扩展范围、肿瘤的供血来源及血管在肿瘤内的分布情况。6、不宜行活组织检查。【治疗方案及原则】1、手术治疗 是最主要的治疗方法。（1）术前准备：为减少术中出血，术前可行：颈外动脉数字减影血管造影+瘤体供血动脉栓塞术。颈外动脉结扎术（2）手术途径：经口腔径路：适于瘤体细长自鼻咽下垂至口咽者。经鼻腔途径：适于瘤体在后鼻孔处，伸至鼻腔、鼻窦者，可行鼻侧切开或扩大鼻侧切开术。经腭途径：对于肿瘤向下侵犯者，可行软腭正中切开或硬腭 U形切开途径切除肿瘤。经翼腭

29、窝途径：适于肿瘤已侵入翼腭窝、颞下窝者。颅面联合途径：对肿瘤向上侵蚀进入颅内者，可采用该途径。鼻内镜下切除手术是现在最好的手术方式。2、放射治疗 仅用于有手术禁忌或无法接受手术、多次手术后复发、手术难以切除干净者。3、性激素疗法 雄激素和雌激素均可使肿瘤缩小，减少术中出血。4、冷冻疗法 能有效减少术中出血。第 25 页 共 62 页17 咽旁间隙肿瘤【概述】咽旁间隙肿瘤并不多见，约占头颈部肿瘤的 0.5%，但组织来源繁多，病理类型复杂。【临床表现】早期多无症状，其临床表现与肿块性质、部位、生长速度和大小有关。1、症状 可分为邻近器官症状及神经症状两类（1）邻近器官症状：咽部不适感或异物感。吞咽

30、困难。发声改变。呼吸困难。耳鸣、耳聋、耳闷。张口困难。其他：包括颈部运动障碍和颈动脉移位等。（2）神经受累症状：颈痛、咽痛、耳痛，较少见，系肿瘤压迫、牵拉神经所致，常伴有其他症状。声音嘶哑，多为迷走神经受累，引起声带麻痹所致。舌半侧麻痹，为舌下神经受损害所致。面瘫，多见于腮腺深叶的恶性肿瘤。颈交感神经麻痹综合征。2、体检（1）咽腭肿物：是咽旁间隙肿瘤最常见的体征，表现为软腭、咽侧壁和鼻咽膨隆。（2）颈颌肿物：咽旁间隙后下隙的表浅肿瘤，可以首先出现上颈侧、颌下区肿物。巨大的咽旁间隙肿瘤可以同时出现颈部及咽侧的隆起，（3）相应神经受累的定位体征：主要是颅神经、交感神经及面神经受累，表现为同侧声带麻

31、痹、面瘫、伸舌偏向患侧、患侧舌萎缩以及 Horners征等。3、病理表现 因咽旁间隙组织来源广泛，故病理类型众多。原发咽旁间隙的肿瘤 80%为良性肿瘤，恶性肿瘤绝大多数是转移淋巴结。【诊断要点】1、有以上咽部和（或）颈部邻近器官症状及神经受累症状。2、检查见咽腭肿物和（或）颈颌肿物，可伴颅神经、交感神经、面神经等神经受累症状及体征。第 26 页 共 62 页3、辅助检查（1）X 线检查：包括鼻咽正侧位、颅底、喉侧位、颏顶位下颌骨照片等。（2）CT 及 MRI检查：特别是 CT或 MRI三维图像重建，可较好的提供肿瘤所在的位置、大小、范围，肿瘤的边缘是否光滑和周围重要结构的关系。（3）血管造影检

32、查：对疑为血管性肿瘤、副神经瘤的可进行颈动脉造影或数字减影检查。另外，术前行相应的动脉栓赛，可使肿瘤变小，供血中断，提高手术切除率。（4）活检检查。【治疗方案及原则】1、咽旁间隙肿瘤的治疗以手术治疗为主。2、手术进路 根据肿瘤的部位选择不同的手术径路。（1）手术并发症：常见并发症有：呼吸困难、神经损伤、严重出血、骨坏死、伤口积液、感染、咽瘘和肿瘤复发等。熟悉咽旁间隙的解剖，术前预防性气管切开可降低并发症的出现率。（2）预后：咽旁间隙良性肿瘤的复发率极低，其中以多形性腺瘤复发者多见，手术应广泛暴露肿瘤包膜，避免破溃，力争完整切除肿瘤。恶性肿瘤多预后不良，复发和残余病变最终可导致死亡。第 27 页

33、 共 62 页18 鼻咽癌【概述】鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。【临床表现】原发癌的表现（1）涕中带血或鼻出血：鼻咽顶后壁肿瘤患者，常在回吸鼻腔或鼻咽部分泌物时出现。（2）耳鸣和（或）听力减退：肿瘤位于咽隐窝或咽鼓管圆枕区时，压迫、浸润咽鼓管咽口，出现类似分泌性中耳炎的表现。（3）鼻塞：肿瘤巨大或位于鼻咽顶

34、前部时易机械性堵塞后鼻孔区。（4）头痛：多表现为单侧持续性疼痛部位多在颞、顶部，可由神经血管反射、感染、骨质破坏等多种原因引起。2、肿瘤局部扩展的表现（1）眼部症状：最常见的途径是肿瘤经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦，再由眶上裂到达眶内。多表现为同侧眼球受累，常表现为视力障碍、视野缺损，突眼、复视、眼球活动受限、神经麻痹性角膜炎等。眼底检查可见视神经萎缩与水肿。（2）颅神经与颈交感神经损害：肿瘤侵犯颅底或咽旁间隙所致，常见多对脑神经相继或同时受累，其中以三叉神经、展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，表现为相应神经支配区的感觉、运动或交感功能障碍。3、颈部淋巴结转移 约 1%患者以颈部包块为首发症

35、状，常见部位是下颌角后方、胸锁乳突肌前缘，表现为无痛、逐渐增大的肿块。分化差的鼻咽癌转移率高，发生也较早，主要转移至同侧颈深上淋巴结群，有时也可先转移至对侧。4、远处转移 鼻咽癌发生血行播散及颈部以外的淋巴结转移颇为多见。转第 28 页 共 62 页移部位以骨、肺、肝居多，并常为多个器官同时发生。部分患者在出现远处转移前可表现长期发热（一昼夜体温波动在 1以上） 。【诊断要点】1、凡有耳鼻症状，特别是涕中带血、耳鸣和听力减退，持续 2周以上，且伴有同侧头痛者，颈部无痛性肿块逐渐增大者，复视或眼球运动障碍者，均应考虑到本病。2、鼻咽部检查 利用间接鼻咽镜、导光纤维鼻咽镜进行检查。鼻咽癌发生最多的

36、部位是顶后壁和咽隐窝，肉眼所见的形态可有结构型、菜花型、溃疡型、浸润型、黏膜下隆起型及混合型。凡鼻咽黏膜上孤立性结节或不对称黏膜下隆起或溃疡者，均应怀疑并做组织活检。3、组织学检查 病理类型较复杂我国鼻咽癌诊治规范 （1988）将鼻咽癌分为以下几类（1）原位癌。（2）浸润癌：微小浸润癌。鳞状细胞癌。泡状核细胞癌。未分化癌。腺癌。4、脱落细胞学检查 诊断阳性率可达 90%左右，但受取材的限制，难以确定癌细胞的类型或分化程度，较适宜于动态观察或普查。5、EB 病毒血清检测 EB病毒壳抗原-IgA 抗体检测：鼻咽癌患者血清中以EB病毒壳抗原-IgA 抗体（VCA-IgA 抗体）升高最为显著。目前国内广泛应用的是免疫酶法。6、CT 检查 CT 扫描有较高的分辨率，不仅能显示鼻咽部表层结构的改变，还能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况，对颅底骨质及向颅内侵犯情况亦显示较清晰、准确。7、临床分期与分型（1）中华放疗肿瘤学会（92 分期）方案T 原发肿瘤T0未见原发癌。T1 局限于鼻咽腔内。T2 局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区、翼腭窝。