1、 临床肌电图与神经 传导检查 1 临床肌电图与神经传导检查 一、概述 肌电图是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门 科学， 以电流刺激神经记录运动和感觉神经的电活动变化或用针电极记录肌肉的 电生理活动，用以辅助诊断神经肌肉疾病的检查。狭义的肌电图是指同心圆针极 肌电图（needle electromyography） ，广义的肌电图包括神经传导速度测定（nerve conduction velocity， NCV） 和 F 波、 重复频率电刺激 （repetitive nerve stimulation,， RNS） 、H 反射、单纤维肌电图（SFEMG） 、巨肌电图、运动
2、单位计数等。 肌电图是骨关节疾病康复中一项重要的评定内容。 不仅能协助临床疾病的诊 断，还能对神经损伤程度、范围进行判断，从而为临床及康复治疗、预后判断提 供参考依据。 （1）诊断及鉴别诊断：肌电图能够准确判断是否存在神经损害及损害范围， 并能早期发现无症状的失神经支配。众多骨关节疾病会累及到神经损伤，比如颈 椎病、 腰椎间盘突出症可损害相应神经根， 表现出肢体相应肌肉无力、 肌肉萎缩； 而神经系统内科疾病也可出现类似表现， 如运动神经元病早期也可表现为单一肢 体肌肉萎缩、无力。其临床表现十分相似，仅通过病史、临床表现以及影像学资 料难以做出诊断。 临床上可能会将运动神经元病早期误诊为颈椎病或
3、腰椎间盘突 出症而进行手术治疗。通过肌电图检查，可协助鉴别诊断。运动神经元病的肌电 图表现不仅局限于萎缩肌肉的异常，无症状的肌肉也可表现为失神经支配，即表 现为多神经节段的神经源性损害特点； 而颈椎病或腰椎间盘突出症造成的神经根 损害仅局限于相应节段，所以肌电图异常仅局限于相应脊髓节段支配的肌肉。 （2）神经损害程度评定：骨折、软组织损害、卡压均可损伤周围神经。肌 电图可明确判断神经损害程度是完全性损伤还是部分性损伤、 损伤类型是运动纤 维受累还是运动纤维和感觉纤维均受累，从而指导临床治疗和康复方案的制定。 如腕管综合征是临床常见的正中神经嵌压性损害。 神经传导可确定正中神经损害 程度以及运动
4、纤维和感觉纤维受累情况。 （3）神经损害的定位判断：通过节段神经传导及肌电图检查还能确定神经 损害的部位和范围。如临床表现为足下垂者，临床上往往习惯上诊断为腓总神经 损伤，但腰 5神经根损伤也可以表现为足下垂，如果病史和影像学检查缺乏典型 2 特征，则难以做出准确判断，而神经传导及肌电图能够进行定位检查，确定损伤 部位在神经干或根。如果为 L5 神经根损害，则不仅胫前肌肌电图表现为失神经 支配，而同样为 L5 支配的臀中肌、胫后肌也表现为失神经支配，而腓总神经损 伤，则上述两块肌肉的肌电图正常。 （4）鉴别周围神经损害和中枢性损害：神经传导和肌电图的应用范围虽然 是下运动神经元及以下水平的神经
5、损害。 但对于脊髓损伤这一骨关节康复中常见 的中枢神经损伤来说，临床上常见到表现为下运动神经元性损害的特征，如肌肉 萎缩、肌张力低下。通过神经传导及肌电图检查可明确是否合并有周围神经损伤 及神经根撕脱等。 （5）明确神经损伤的病理：神经传导及肌电图能明确神经损伤的病理特征， 是脱髓鞘或轴突变性或两者均有。如肘管综合征（尺神经在肘管处卡压） ，如果 神经传导提示潜伏期延长、 传导速度减慢， 而波幅正常， 则提示仅为脱髓鞘改变。 如果神经传导速度减慢伴有波幅降低，同时肌电图提示尺神经所支配肌肉（小指 展肌、第 I 骨间肌）失神经支配表现，则提示尺神经脱髓鞘合并轴突变性。 （6）指导临床治疗和康复：
6、通过神经传导和肌电图检查，确定神经损害程 度，为临床治疗选择提供依据。如肌电图是否提示神经根损害成为椎管狭窄症手 术治疗的一个重要指征。又如肘管综合征，如果神经传导和肌电图提示脱髓鞘病 变而无轴突变性，则选择保守治疗；若神经传导及肌电图提示轴突变性，则考虑 手术松解。通过跟踪性检测，能够对神经损伤后的恢复情况进行量化判断，为康 复治疗和预后判断提供准确信息。 二、 仪器及环境要求 目前临床上使用的肌电图检测设备主要工作部件包括三部分：刺激系统、记 录系统、信号处理系统。从设备组成来说，主要由放大器、刺激器、平均器和记 录系统，此外还有显示器、扬声器（不仅可以从显示器观察波形变化，还可以听 各种
7、电活动的声音变化） 、打印机、电极电阻测量仪。所需要的耗材包括各种导 线、电极等。 1、刺激器：用于产生各种刺激，作用于人体不同部位，诱发产生相应的电活动。 在肌电图和神经传导检测中，常用的是电刺激，而在脑干听觉诱发电位 （BAEP） 、视觉诱发电位和运动诱发电位（MEP）检查时，则分别需要采用 3 声音、视觉和磁刺激进行。 2、电极（electrode） ：根据电极构造和使用方法，可以分为表面电极和针电极； 根据电极作用，可以分为刺激电极、记录电极、接地电极。目前临床上常用 的表面电极有一次性片状电极、双极电极（鞍桥、手柄电极） 、指环电极、耳 夹电极；此外还有一些用于特殊检查的表面电极，比
8、如用于体感诱发电位检 测的盘状电极，用于阴部神经传导检测的肛门内电极。针电极有同心圆针电 极、单极针电极、单纤维针电极及多极针电极（图 1 略，仅列肛门内电极） 。 图 1肛门内电极（A刺激电极，B记录电极） 3、环境要求：实验室应远离电动设备、高频辐射源（如理疗、放射）等，以避 免各种外源性干扰（静电干扰、磁干扰、射频干扰等） ；保持良好的通风以及 合适的温度和适度。配备专线的电源供应和相应功率的稳压装置，以保证仪 器电压的稳定。良好的地线埋设对于保证肌电、诱发电位仪这样较精密的电 子设备正常工作和安全尤为重要。 三、周围神经传导检测 神经传导检测是肌电图检查中首要进行的项目。要根据患者病史
9、、症状、体 征以及可能的鉴别诊断而选择检查哪些神经。可分别进行感觉、运动或混合神经 传导检查。 一）运动神经传导： 运动神经传导（motor nerve conduction）是通过在运动神经干给予电刺激， 在其所支配的肌肉上记录动作电位， 由于该电位为肌肉所有肌纤维收缩所产生的 电活动的总和，称为复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials, CMAPs） ，又名 M 波。 （图 2） A B 4图 2 运动神经传导的原理与方法 1、电极放置 1）记录电极：包括活动极和参考极。活动极置于受检肌肉的肌腹上，参考 电极置于该肌肉远端的肌腱上， 即 “肌腹-
10、肌腱记录” 。 一般采用表面电极。 但对肥胖、水肿者或深部的肌肉进行记录时，可采用针电极（图 3） 。 2）刺激电极：置于支配受检肌肉的神经干体表，阴、阳极的放置以阴极距 记录电极较近（神经干远端） ，阳极距记录电极较远（神经干近端）为原 则，阴阳极之间一般相距 2cm。一般采用表面电极，对肥胖、水肿者或 做深部神经检查时，可采用针电极。 （图 3） 3）接地电极：使用表面电极，置于刺激电极和记录电极之间。 （图 3） 图 3 运动神经传导的检测方法（电极放置） ，以正中神经为例（在腕部刺激， 于拇短展肌记录） 5 2、检查步骤 安放好电极，调整刺激器参数，刺激强度由小到大逐步增加，诱发出一个
11、负 向起始的双相肌肉动作电位，随着刺激强度增加，使动作电位波幅增加，当再将 刺激强度增加 20%，动作电位波幅不再增加时，此时得到的即为 CMAPs。 3、观察指标及意义 1）潜伏期 （latency） ： 是从刺激开始至反应出现时所经过的时间， 以毫秒 （ms） 为单位。反映神经冲动由快速传导纤维所需的时间，由三部分组成：冲 动在神经干上传导的时间、冲动经过神经-肌肉接头的时间和冲动在肌肉 上传导的时间。 2）波幅（amplitude） ：是指 CMAPs 波的基线-负波波峰或峰-峰值之间的电 压。通常以毫伏（mV）为单位。反映被兴奋的神经纤维的数量及传导的 同步性。 3）传导速度（cond
12、uction velocity，CV）是分别在神经干上远、近端两不同 刺激点之间节段的长度除以两检测点之间的潜伏期差值所得到的数值。 由于运动神经传导过程除了包括冲动在神经干的传导，还包括神经-肌肉 接头及肌纤维的传导，所以不能仅根据一点刺激的潜伏期计算运动神经 传导速度，而应在神经干的 2 个不同位置进行刺激，获得 2 个刺激点之 间的潜伏期差值，然后以 2 点之间的距离除以潜伏期差值，即可算出这 一段运动神经的传导速度（图 4） 。 图 4 运动神经节段传导及传导速度计算：以正中神经为例，分别在腕、肘部 刺激，在拇短展肌记录，计算腕-肘之间的运动传导速度。 6 二）感觉神经传导 感觉神经传
13、导（sensory nerve conduction）是指电刺激感觉神经，在感觉神 经干记录动作电位，该电位称为感觉神经动作电位（sensory nerve conduction potentials，SNAPs） 。由于神经在受到电刺激后，其兴奋具有向远、近端双向传 导的特性， 故其检测有顺向和逆向神经传导检测法。 顺向法是在远端刺激神经 （末 梢） ，而在近端记录 SNAP；逆向法则相反。一般来说，逆向传导操作更容易， 所获得的 SNAP 波幅较顺向的高；在同一条神经上连续检测各节段时，逆向法更 具优势，因为记录部位保持不变，这样就可以比较各不同刺激点所获得的 SNAP 波幅和面积，从而可
14、判断传导阻滞情况。顺向与逆向感觉传导速度无显著差异。 1、 检测方法：感觉传导一般采用表面电极，刺激电极、记录电极及接地电极放 置方法与运动神经传导相似。比如，尺神经感觉传导顺向检测法，采用指环电极 刺激分别刺激尺神经感觉分布的指 IV、 V， 在腕部前部尺侧采用表面电极记录 （图 5） 。 图 5 感觉神经传导检测：以尺神经或正中神经为例 2、 观察指标：同运动神经传导，分析 SNAPs 的波幅、潜伏期和传导速度。 三）常见异常神经传导类型 1轴索损害（axonal loss） ：在神经传导中最常见，最重要的异常是波幅明 显降低，主要是运动神经传导 CMAP 波幅降低，而末端潜伏期和传导速度
15、正 常。但在严重轴索损害时，其传导速度可以减慢，但不低于正常值 75%。 2髓鞘脱失（demyelination） ：髓鞘脱失导致神经传导减慢，波形离散或传 导阻滞。神经传导检查主要表现为明显的传导速度减慢，末端潜伏期延长和 传导阻滞。 7 3传导阻滞（conduction block） ：在运动神经传导检查过程中，当近端和远 端分别刺激， CMAP 波幅和面积于近端刺激比远端刺激下降大于 50%时，并 且近端出现波形离散，此种现象称为神经传导阻滞（图 6） 。 图 6 不同神经损害病理对神经传导的影响 三）F波 1F 波产生机制：运动神经纤维在受到超强电刺激产生兴奋时，其冲 动会向远、近端双
16、向传导。冲动向远端传导至所支配的肌肉，使肌肉兴奋产 生 CMAP（M 波） ；同时冲动也逆向经脊神经前根传至脊髓前角，使前角运 动神经元兴奋，该兴奋回返经运动神经传导至肌肉，使之再兴奋而在 M 波 之后产生的一个迟发性反应。因 1950年 Magladery和 Mc Dougal 首先在足 部（foot）小肌肉上记录这一晚成分，所以称为 F波（F wave） 。 （图 7） 图 7 F波产生机制 F波的潜伏期包括电刺激诱发的动作电位逆行至前角细胞的时间、在前角细 8 胞中延搁时间以及由前角细胞顺向传至肌纤维所需的时间。正常情况下，因为在 重复给予运动神经电刺激时， 每次刺激会激活不同运动神经元
17、， 因此 F波的波幅、 波形及潜伏期均有一定程度的差异。 2检测方法：通常采用表面电极，记录电极置放采用肌腹-肌腱法，刺激电 极阳极一般置于阴极远侧或阳极偏离神经干，以避免逆向冲动的阳极阻断。 3判断指标： 1）潜伏期：临床上一般测量 20个 F波的潜伏期的平均值。潜伏期延长表明 有传导阻滞。 2）波幅：F波的波形变异程度较大，其临床意义尚不肯定。 3）F 波出现率：正常情况下，F 波的出现率为 80%以上。出现率下降提示 神经病变的早期征象。比如，格林巴利综合征发病早期可仅表现为 F波出现率， 而神经传导检测正常。 （图 8） A正常 F 波 B . F波出现率降低 图8 A.正常 F波（左
18、正中神经） ；B. F波出现率降低 4）临床应用：传统的神经传导技术仅对相对远端的神经节段进行检测，难 以检测近端神经传导。F波检测可反映整条神经的传导状态，因此有助于对最近 端节段的运动神经传导进行评价，是常规神经传导检查的补充。对脱髓鞘性多发 性神经根神经病具有较高的诊断价值，表现为 F波潜伏期延长和或出现率降低； 对神经根、神经丛以及周围神经近端病变也具有重要的临床价值。 四）H反射 1概念与机制：H反射（H reflex）是指次强刺激胫后神经，在该神经所支 配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合性肌肉动作电位。因最初由 9 Hoffmann（1918）所描述而得名。是一种单突触性节段性反
19、射。该反射还 可以在前臂屈肌引出，如桡侧腕屈肌。在神经干给予电刺激后，经感觉神 经的 IA类纤维传入脊髓后角，由 运动神经元轴突传出，引起相应肌肉产 生动作电位（图 9） 。与 F波有本质的区别（见表 1） 图 9 A. 在低强度刺激下可诱发出 H反射而无 M波出现； B.随着刺激强度增加 H反射 波幅逐渐增加，并出现 M 波；C. 进一步增加刺激强度，M 波波幅逐渐增高，而 H反 射则逐渐消失。 表 1 H反射与 F波的区别 特征 H 反射 F 波 机制 单突触反射：IA类纤维传入， 运动神经 元轴突传出 不是反射活动， 是逆向冲动所诱发运动神经 元传出性发放， 传入和传出均经 运动神经 元
20、轴突 刺激阈值 刺激阈值低，超强刺激可阻断 H反射 刺激阈值高于诱发 H反射及 M波所需强度 波幅与潜伏期 刺激强度不变时，潜伏期和波形保持恒定 保持恒定刺激强度，波幅与潜伏期各异 低强度度刺激时， H波波幅达于 M波，平 均为 M波波幅的 50%100% F波用小于 M 波， 仅为 M波波幅的 1%5% 可诱发的肌肉 在正常成人中，若不采用易化方法，仅在 比目鱼肌和桡侧腕屈肌引出 F波在全身肌肉均可引出 2检测方法： 记录活动极置于胫骨内侧比目鱼肌体表， 参考电极置于跟腱， 接地电极置于记录电极和刺激电极之间，刺激电极置于腘窝横纹中点的胫 10 神经体表，刺激强度应由小到大缓慢调节，至引出的
21、 H波波幅达最大为止。 3判断指标及临床应用：H反射的潜伏期是最可靠的判断指标，在临床上 应用最多。H 反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关。胫神经或正中 神经刺激的 H 反射，其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导。 临床上常应用 H 反射来检测神经根病变。小腿三头肌 H 反射可作为 S1 神 经根病变的一个敏感指标。H反射的延迟或缺如，表示 S1 根性病变，这与 神经系统体格检查所显示的踝反射减弱意义相同。若 C6/7神经根受损，桡 侧腕屈肌的 H反射可出现异常。 四、肌电图 肌电图检查是以同心圆针插入肌肉中， 收集针电极附近一组肌纤维的动作电 位，以及在插入过程中、肌肉静息状态下
22、、肌肉不同程度收缩时的电活动，进而 通过电活动的特征变化，判断神经、肌肉的功能状态和病理特征。 1、检测步骤及正常肌电表现 1) 插入电活动：针极插入肌肉或在肌肉内快速提插时，可机械地刺激或损 伤肌纤维，使之去极化而诱发产生各种大小和形态不同的一阵短促的电 活动。常呈爆发性，表现为一组一组的重复发放的高频棘波，呈负向或 正相，持续时间平均为几百毫秒，从扬声器中可听到清脆的阵响。 2) 正常自发电活动：如果插入肌肉的针电极保持不动，肌肉在静息状态下， 正常肌肉不会出现电活动，呈电静息。但如果在终板区，由于针尖激惹 肌肉内神经末梢，从而产生动作电位。终板电活动主要有：终板噪声和 终板棘波。通常受检
23、者会感到钝痛，此时只要轻微移动针的位置，疼痛 即消失。终板电活动属于生理现象。 3) 运动单位动作电位：肌肉在最小用力收缩时，使部分运动单位被激活， 运动单位的单次发放冲动，可引起该运动单位的全部肌纤维同步收缩， 所记录到的波形即为运动单位动作电位（motor unit action potential， MUAP） 。相位变化是指电位离开至返回基线的部分，相位数是经过基线 的数+1，通常以 3 相较多见，超过 4 相则为多相波。时限是指电位偏离 基线至回到基线的时限，因针电极移动对其影响较小，是最重要的判断 指标。波幅是由针尖附近的少数肌纤维决定的。 （见图 10） 11图10 运动单位动作
24、电位（MUAP）的形态及判断指标 4) 募集电位：受检者肌肉大力收缩时诱发出足够的 MUAPs 募集在一起， 即难以分辨出基线的 MUAP 相互重叠，波幅 24mV，形成干扰型（见 图 13-A） 2、异常肌电活动 1) 异常的插入电活动： 插入电活动增加：见于肌细胞膜兴奋性增加时， 如失神经支配以及某些肌病；插入电活动减少：见于严重肌萎缩、肌 纤维化；插入性正波（insertional positive wave） ：是指插针时激发的正 波，呈持续发放，停止动针后仍持续数秒至数分钟。常见于失神经支配 早期、慢性失神经支配初期、急性多发性肌炎等。 2) 自发电活动：正常时，放松状态下的肌肉呈电
25、静息状态，异常情况下， 可出现下列自发电活动。纤颤电位和正锐波：均代表单根肌纤维的兴 奋， 是肌纤维在没有神经支配时产生的自发性颤搐。 纤颤电位 （fibrillation potentials）为三相或双相棘波，发放频率为 220Hz，起始为正相，波幅 50400 V，波宽 0.51.5ms；为一种清脆的声音，像是搓纸或雨点落在 屋顶瓦片上的声响。正锐波（positive sharp waves）为长时限的双相电位， 起始为锐利的正相，其后为时限较长的负相。见于各种失神经支配和肌 源性疾病。束颤电位和肌纤维抽搐放电：束颤电位（fasciculation）为 一个运动单位或部分运动单位的一组肌
26、纤维自发放电的结果，呈随机、 12 不规则发放。可见于所有神经肌肉疾病中，在慢性神经源性疾病时最多 见。也可见于正常人，因此束颤电位本身不能作为异常的绝对指征，除 非伴有纤颤电位或正锐波。肌纤维颤搐放电（myokymia discharge）是同 一运动单位更为复杂的重复放电，可致皮肤上出现蠕虫样爬动，波型与 正常 MUAP 相同，其发放型式和节律固定，一般是 210 个电位，以 40-60Hz 的频率呈爆发性发放，以 0.110s 的间隔规律性出现。可见于一 些慢性神经病变，如神经慢性卡压、多发性神经根病变。复合重复放 电（complex repetitive discharge，CRD）
27、：是许多肌纤维按顺序、快速同 步发放的高频率的动作电位。复合重复放电的形式多变，每次发放的波 形较为复杂，较为典型者呈多相，310 个棘波成分，波幅 50V-1mV， 时限可长达 50100ms。特征性表现是突然开始，以恒定的发放频率持续 一段时间后又突然停止，其声音类似机关枪的声音。见于许多慢性疾病， 在神经源性和肌源性疾病均可出现。 肌强直放电 （myotonic discharge） ： 是指以 100300Hz 频率发放的 MUAP。 由于肌纤维不能维持 100Hz 以上 的速率发放，所以这些电位的波幅可出现递减。可呈连续性、长时间发 放，也可呈反复性爆发型式。可见于先天性肌强直、萎缩
28、性肌强直以及 高血钾性周期性麻痹。但肌强直放电不一定伴有临床上的肌强直，也可 以出现于多发性肌炎。 图 11 各种自发电位：A. 正锐波；B. 纤颤电位。 3) 异常的运动单位动作电位：短时限的 MUAP：指 MUAP平均时限小于 正常范围。 而且这些 MUAP 的波幅也较低， 在小力收缩时显示为早募集。 13 一般 MUAP时限缩短、波幅降低见于肌源性损害。长时限的 MUAP： 指 MUAP 平均时限大于正常范围，一般这些 MUAP 波幅较高。可见于 神经源性损害。多相 MUAP：正常肌肉的 MUAP 多为两相获三相，仅 5%15%的 MUAP 有四相或多相。多相电位数目增多可见于疾病、周围
29、 神经病或运动神经元病。 （图 12） A. 短时限 MUAP，伴波幅降低、多相波增多 B.宽时限 MUAP，伴波幅增高 图 12 异常的 MUAP 4) 异常募集电位：病理干扰相：即使小力收缩，也可看到很多运动单位 参与电位发放，这种用力程度与运动单位电位出现多少不成比例的现象 即为早期募集现象或病理干扰相，见于肌源性损害，是由于大量肌纤维 破坏而导致运动单位内肌纤维数量明显减少所致。单纯相：若参与功 能的运动单位减少，当大力收缩时，表现为单个运动单位参与电位发放， 而没有相互重叠，此现象即为募集相减少，称为单纯相，主要见于神经 源性损害（图 13） 。 14A.干扰相 B.病理干扰相 C单
30、纯相 图13 募集电位：A.干扰相；B.病理干扰相；C.单纯相。 五、神经传导与肌电图的临床应用 1）重视病史和体格检查：电生理检查（电诊断，electrodiagnosis）是临床诊断和 康复评定中的一个延伸和补充。在进行电诊断前，必须先对病史有全面地了 解，进行详细的体格检查，确定初步诊断和评定目的，从而使电诊断检查能 够有的放矢，不至于漏查神经和肌肉，也不会多查与临床诊断和评定无关的 神经和肌肉而增加受检者的痛苦。 15 2）神经损伤病程对神经传导及肌电图的影响：常规神经传导检测的是神经远端 （末梢） ，不能反映神经全长的功能状态。对于神经近端的轴索性损伤，在损 伤早期，在近端刺激时可出
31、现 CMAP 波幅降低，如果为完全性损伤，则没有 任何反应，但在损伤处远端神经传导功能仍能保留 47 天；之后损伤远端出 现轴索变性（华勒变性） ，再次检测远端神经传导，则会出现 CMAP 波幅降 低（图 14） 。因此，损伤早期末端神经传导难以发现近端神经损伤。在损伤 早期（12 周内）肌电图仅出现运动单位电位的募集相减少，无自发电位， 小力收缩时 MUAP 形态、时限正常。几周后可见自发电位。出现自发电位的 时间长短取决于受损神经与所支配肌肉之间距离的长短，距离越长则出现自 发电位的时间越长，反之则出现自发电位的时间越短。如 L5S1 神经根受损 时，腰椎旁肌出现自发电位的时间大约 101
32、4天，大腿近端肌肉大约 23 周， 小腿肌肉则需要 34 周。当损伤进入慢性期，继失神经支配后，就会出现神 经再生，通常大约需要数月时间。再生神经再支配肌纤维后会出现巨大的 MUAP 及时限增宽和募集电位减少（见表 2） 。因此在电生理检测过程中，必 须将病史、病程和检查结果综合分析。 图 14：A 为神经损伤早期，在远端刺激，CMAP 波幅正常；B为神经损伤早期， 在近端刺激，CMAP 波幅降低；C 为损伤亚急性期或慢性期，远端刺激 CMAP 波幅降低；D为损伤亚急性期或慢性期，近端刺激 CMAP波幅降低。 16 表 2 轴索损害病程与神经传导及肌电图变化的关系 电生理变化 病程 4天内 1
33、-3周 4 周-6周 6 周-3个月 3 个月以上 神经传导 远端刺激 正常 异常 异常 异常 异常 近端刺激 异常 异常 异常 异常 异常 肌电图 自发电位 无 无或有 有 有 有 MUAP 正常 正常 正常 正常 增宽 募集电位 减少 减少 减少 减少 减少 3）准确定位嵌压性神经损伤：嵌压性神经损伤多以髓鞘病变为主，受损节段的 神经传导示传导速度减慢、潜伏期延长。若脱髓鞘病变较重，则可继发轴索 变性，出现波幅降低及形态变化。通过感觉神经传导和运动神经传导，可明 确是感觉神经纤维受累或运动纤维受累，还是两者均累及。结合肌肉的肌电 图可进一步明确运动神经纤维受累情况和定位。如后骨间神经综合征
34、，表现 为垂指或合并垂腕，是桡神经损害的表现。神经传导在肘部可见传导阻滞， 且肌电图示伸直总肌、尺侧腕伸肌失神经支配表现，而同为桡神经支配的桡 侧腕长伸肌、肱桡肌、肱三头肌均未受累，从而可以判断桡神经损害部位在 肘部，同时结合桡神经感觉传导正常，则表明仅运动纤维受累，提示后骨间 神经损害。 4）节前与节后损伤的鉴别：脊神经节前损害疾病，如脊髓前角细胞受损（脊髓 灰质炎、运动神经元病） 、神经根病，运动传导可出现异常，而感觉传导不受 影响；节后损害疾病，如神经丛损伤（臂丛、腰骶丛） 、周围神经病、单神经 病等，感觉传导通常出现异常。因此，神经传导可鉴别节前和节后损害疾病。 （图 15） 17图
35、图 15 节前和节后损害对感觉和运动神经动作电位的影响（摘自 David C. Preston） 5）定位诊断：神经传导结合肌电图检测能准确定位神经损伤水平，如神经根、 神经丛、神经干或周围神经上。如臂丛上干损伤，要同 C5、C6 神经根损害 以及含 C5、C6 纤维在内的臂丛分支（如腋神经）损害来鉴别。如果神经损 害累及 C5、C6 神经根，则前锯肌、菱形肌以及椎旁肌可出现失神经支配现 象（自发电位、MUAP 时限增宽、募集电位减少） 。如上述肌肉正常，而冈 上肌、冈下肌、三角肌出现失神经支配现象，则损伤在臂丛上干。若只有三 角肌、小圆肌出现失神经支配表现，则提示腋神经损害。 六、常见神经损
36、害的电生理变化： 一）卡压性神经病 1腕管综合征（carpal tunnel syndrome） （1） 概述：是正中神经在腕部的腕横韧带与腕部骨质成型的管道中受压， 缺血，造成正中神经髓鞘脱失。主要累及感觉纤维，表现为拇指、 示指、中指和无名指的桡侧半麻木和腕部疼痛。当病情进一步加重， 也可累及运动神经纤维，出现手指无力及大鱼际肌萎缩。 （2） 电生理改变：其病理改变以髓鞘脱失为主，病情进一步发展，则会 继发轴索变性。神经传导表现为指 I-IV 感觉传导速度减慢，伴或不 伴有 SNAP 波幅降低 （取决于神经损害程度） 。 若累及运动神经纤维， 18 则运动神经传导末端潜伏期延长，如果继发轴
37、索变性，则 CMAP 波 幅降低，针肌电图表现为拇短展肌失神经支配。同时比较正中-尺神 经无名指（指 IV）的感觉传导速度，如果正中神经 SNCV较尺神经 减慢 8m/s 以上，可进一步支持正中神经嵌压性损害（图 16） 。同时 需要检测对侧正中神经传导，以进行对比。若电生理发现有轴索损 害，需要选择手术治疗。 图 16 无名指的感觉神经支配：无名指感觉分别由正中神经、尺神经支配 2旋前圆肌综合征（pronator teres syndrome） （1） 正中神经在前臂由腹侧向北侧穿过旋前圆肌的两个头，并发出分支 支配旋前圆肌，如果两个头之间的纤维组织或肌肉本身增厚以及前 臂外伤、骨折均可压迫
38、正中神经，引起旋前圆肌综合征。表现为旋 前圆肌处疼痛和压痛，除了拇指、示指、中指和无名指桡侧感觉障 碍之外，大鱼际肌处也可出现感觉异常（因为正中神经在进入腕管 之前发出的一感觉支分布到大鱼际肌处皮肤） ，此点可以与腕管综合 征鉴别。运动障碍主要为拇长屈肌、拇短展肌、第 2、3指深屈肌无 力，前臂旋前功能保留。 （2） 电生理改变：神经传导可见 CMAP、SNAP 波幅降低，末端潜伏期 延长，传导速度减慢。但不能准确定位，需要进行肌电图进一步确 19 定损害部位。肌电图异常表现在第 2、3指深屈肌、拇长屈肌，而拇 短展肌较少出现异常，而近端的旋前圆肌、桡侧腕屈肌正常。因为 压迫通常发生在正中神经
39、支配旋前圆肌以后。为排除臂丛和颈神经 根损害，还需检查非正中神经支配的 C6、C7、C8T1 节段支配的肌 肉。 3前骨间神经病（anterior interossseous neuropathy） 1) 概述：前骨间神经是正中神经在前臂的最大分支，为纯运动神经，在旋 前圆肌远端离开正中神经，支配拇长屈肌、第 2、3 指深屈肌、旋前方 肌。 前骨间神经病多发生于正中神经在前臂的外伤和骨折以及前臂静脉 穿刺。主要表现为拇长屈肌、第 2、3 指深屈肌无力，因此示指和拇指 末端关节不能屈曲，以至于不能用拇指和示指做“O”字形动作。感觉 完全正常。 2) 电生理改变：运动神经传导示末端潜伏期延长（在旋
40、前方肌记录） ， CMAP 波幅降低，而感觉传导正常；肌电图可见拇长屈肌、旋前方肌失 神经支配，而拇短展肌和其他正中神经支配的肌肉正常。 4肘管综合征 1） 概述：尺神经在尺神经沟及 Cubital管处很易受到压迫而损伤。因为尺 神经沟和 Cubital管相距很近，而且损伤后临床表现很相似。所以临床 上统称为肘管综合征。尺神经在肘部病变主要以运动症状为主，尤其 是一些慢性尺神经损害的患者。主要表现为手内侧肌群无力，小指和 无名指不能伸直而呈屈曲状。严重者可出现小鱼际肌、大鱼际肌的肌 肉萎缩，第 I 骨间肌萎缩也可受累。大鱼际肌萎缩主要由尺神经支配 的拇收肌、拇短屈肌短头畏缩所致，而拇指外展功能
41、正常。一般感觉 障碍相对较少也较轻，病情缓慢进展者可无感觉症状。最早的感觉症 状是小指和无名指尺侧的麻木，但麻木范围不会超过腕横纹，因为前 臂内侧的感觉为直接发自臂丛内侧束的前臂内侧皮神经支配。所以如 果前臂内侧感觉异常，提示病变部位高于尺神经，位于臂丛或根。如 果手背尺侧感觉异常，提示病变不在手腕部，因为支配此处的手背尺 侧皮神经再经过腕部之前就已经分出。 20 2） 电生理改变：尺神经肘部病变临床表现和臂丛下干、C8T1 神经根损 害相似，仅依据临床表现难以鉴别，而神经传导和肌电图对尺神经病 变定位和鉴别诊断具有重要作用。感觉传导示小指、无名指 SNAP 波 幅降低，在臂丛下干、内侧束损害
42、时也会出现同样改变。运动传导在 小指展肌记录，可见 CMAP 波幅降低，肘上-肘下节段传导速度减慢， 波幅下降，肌电图示小指展肌、第 4、5指深屈肌失神经支配，但临床 发现， 尺侧腕屈肌肌电图多表现为正常。 同时要检查臂丛下干及 C8T1 神经根所支配的其他肌肉以排除神经根和臂丛下干损害。需要注意的 是，如果肘部尺神经损害为髓鞘脱失，而无轴索变性，则仅有局部传 导速度减慢和传导阻滞，而肌电图检查正常。 5Guyon病 1) 概述：尺神经在腕部通过由腕横韧带、豆状骨和钩骨组成的 Guyon 管，可因局部骨折、外伤或反复性磨损而受损。在该管道内，尺神 经发出浅感觉支分布到小指和无名指、 手掌深运动
43、支支配第 I 骨间肌 和第 3、4蚓状肌。在腕部的损伤的表现取决于损伤哪一分支，若手 掌深运动支受损，可出现第 I 骨间肌萎缩，而小指展肌，小指、无名 指感觉正常；若支配小指展肌的神经纤维和手掌深运动支都受累， 则第 I 骨间肌和小指展肌均会出现异常，但感觉正常；如果仅损伤浅 感觉支，则仅有小指、无名指的感觉障碍，而无运动障碍。 2) 电生理改变：若感觉支受累，则感觉传导示小指、无名指 SNAP 波 幅降低、传导速度减慢，但手背尺侧皮神经感觉传导正常；运动支 受累，则在小指展肌、第 I 骨间肌记录的 CMAP 波幅降低和末端潜 伏期延长。肌电图可见第 I 骨间肌、小指展肌失神经支配表现，而尺
44、侧腕屈肌、指深屈肌正常。 6 后骨间神经病（posterior inteosseous neuropathy） 1) 概述：后骨间神经是桡神经在肘部下方发出的一个纯运动分支，穿 过旋后肌进入前臂。嵌压或肘部外伤可导致该神经在旋后肌两个头 之间受压。主要表现为垂指明显，而垂腕较轻或无。而桡神经在桡 神经沟处的损害则垂腕明显。此外由于桡侧腕长伸肌没有受损，在 21 伸腕时有向桡侧偏斜的典型表现。无感觉障碍，但多有肘部外侧疼 痛。 2) 电生理改变：感觉传导正常，运动传导可见 CMAP 波幅降低。肌电 图可见指总伸肌、尺侧腕伸肌失神经支配表现，而桡侧腕伸肌、肱 桡肌、肱三头肌肌电图正常，可以与桡神经
45、在桡神经沟、腋部损伤 相鉴别。如果后束损伤，则发自后束得腋神经所支配的三角肌会出 现异常。若 C7 神经根损害，将会出现椎旁肌和非桡神经支配的 C7 节段支配的肌肉异常。 7 腓总神经损伤 1) 概述：腓总神经最常见的损伤部位是在腓骨小头，多由外力所致， 如外伤、骨折、双腿交叉时间过长等。另外，体重急剧下降，减肥 导致腓骨小头处缺乏脂肪组织支撑，造成腓总神经被周围骨组织压 迫而出现腓总神经麻痹。长时间卧床、手术和昏迷患者，由于腓骨 小头可能被压在床边或有凸起的地方，也可造成腓总神经麻痹。在 腓骨小头处的损伤，会影响到腓浅神经和腓深神经。典型的临床表 现为足下垂及足外翻困难，但足内翻不受影响。但
46、如果出现足内翻 力弱，则提示损伤范围超出了腓总神经损害的范围，因为胫骨后肌 为胫神经支配，其损害部位可能为 L5 神经根、腰骶神经丛和坐骨神 经病变。如果累及到腓浅神经感觉纤维，会伴有感觉障碍。 2) 电生理改变：在以脱髓鞘为主的病变中，腓总神经运动传导在腓骨 小头下-上可见传导阻滞。若在跖短伸肌记录出现波幅降低或无传导 阻滞，则要进一步在胫骨前肌记录。因为跖短伸肌易受损伤而发生 萎缩。若腓浅神经感觉传导 SNAP 波幅降低，则需要注意与对侧对 比。肌电图可以确定损害部位和判断损伤程度，更重要的是要排除 坐骨神经、腰骶神经丛和 L5 神经根性损害。当然如果神经损害以脱 髓鞘为主，则肌电图可无异
47、常改变。对于腓总神经轴索损害病变， 肌电图主要表现为胫骨前肌、腓骨长肌、踇长伸肌失神经支配表现。 同时要检查小腿三头肌、胫骨后肌、臀中肌、腰椎旁肌等以排除坐 骨神经、腰骶丛和根性损害。 22 二） 神经丛病变 1 臂丛损伤 1) 概述：臂丛神经纤维来自 C5T1 神经根。臂丛在尚未形成神经干之 前发出几条重要神经：支配菱形肌的肩胛背神经（C5、C6） 、支配前 锯肌的胸长神经（C57）和支配冈上肌和冈下肌的肩胛上神经（由 上干直接发出） 。在发出上述分支后，C5T1 神经根依次形成 3个干 （上、中、下）和 3个索（内侧束、外侧束、后束） 。然后分别发出 神经支分布到上肢（如图 17） 。臂丛
48、神经损伤可分为外伤性和非外伤 性。外伤性因素包括车祸、穿透伤、肩关节脱位、肱骨骨折，以牵 拉伤最常见。非外伤性因素包括肿瘤浸润、放射线及一些特发性因 素等。外伤性臂丛神经损伤范围较广，同时还常伴有神经根撕脱， 其结果最为严重，因为臂丛远端损伤可以自然或手术修复而恢复， 但撕脱的神经根不能再修复，预后较差。其临床表现根据臂丛损害 的部位不同而异。可分为：臂丛完全损害、上干损害、中干损害、 下干损害、外侧束损害、后束损害、内侧束损害。 图 17 臂丛解剖脊神经分支 2) 电生理：臂丛神经为节后神经纤维，所以臂丛神经损害，其感觉神 经传导可出现异常，这是鉴别根性损害和丛性损害的一个重要依据。 23
49、具体那条神经感觉传导异常，则取决于臂丛损害的部位。一般常规 做正中、尺、桡神经的感觉传导，然后根据病史和初步神经传到监 测结果在进一步去检查，如果考虑内侧束损害，则要检测前臂内侧 皮神经感觉传导，并且要和池神经病变相鉴别；可疑臂丛上干损害 时，必须检查前臂外侧皮神经。运动神经传导可排除与臂丛神经损 害相似的嵌压性神经病。常规检查正中、尺、桡神经的运动传导， 并加做在 Erbs 点的刺激，在相应肌肉上记录 CMAP。若臂丛损害累 及到相应的运动神经，则 CMAP 波幅可降低或消失。可疑后束损害， 则必须做腋神经运动传导；怀疑外侧束损害，要做肌皮神经传导。 臂丛神经损害累及的肌肉范围较广，如果肌电图检查异常的肌肉不 能用单一神经损害来解释时，特别是近端肌肉受累时，要考虑到臂 丛神经损害。然后根据臂丛神经所支配肌肉的解剖分布选择相应的 肌肉进行肌电图检查（见表 3） 表 3 臂丛神经不同部位损害的电生理检查内容选择 损害部位 运动传导 感觉传导 肌肉检查 臂丛上干 腋、肌皮神经 拇指、前臂外侧 皮神经 冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌、肱桡肌、 旋前圆肌、桡侧腕屈肌、桡侧腕伸肌、肱三头肌 臂丛中干 桡神经 中指 肱三头肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、桡侧腕
