1、文题：欧洲心脏病学会特别组织在自体干细胞修复心脏相关临床研究方面的一致意见全文：为了研究祖/干细胞疗法在治疗心血管疾病方面的作用，欧洲心脏病学会专门成立了一个特别组织负责这方面的工作。本文就这个领域需要什么样的临床研究和用祖/干细胞修复受损心脏将会遇到什么样的挑战进行阐述，上述观点特别组织的每位成员均已达成共识。引言就理论而言，细胞治疗可用于修复受损或老化的器官。然而，需要足够的证据证明这种可能性。为了得到这些证据，最为理想的细胞选择是胚胎干细胞和自体干/祖细胞。有关翻译基础生物学研究的临床证据在心脏方面得到进一步发展，这种基础生物学主要研究干细胞对器官功能恢复的作用。之所以得到发展可能是因为
2、其简单性可以较容易的了解心脏，也可能是因为其相对方便功能的改变可被定量测量。经鉴定，心脏的翻译研究有以下几个问题：1.采用的细胞类型（包括所用方法的预测、移植的时间、移植的途径、移植细胞的数量、移植细胞的容积和最佳细胞的选择） ；2.测量结果；3.组织方面的问题；4.资金。欧洲心脏病学会建立了一个研究干细胞和心脏修复的特别组织，提示研究自体骨髓干/祖细胞或骨骼基成肌细胞在修复急性或慢性收损心肌的作用将成为这一学科的主要任务。干细胞也可用于修复动脉和静脉壁，但用于修复心肌还远远不够。心脏干细胞的分离、扩增和应用有可能为修复心肌带来希望。已有的研究成果自体骨髓细胞迄今为止，已有一些移植自体骨髓源细
3、胞的小型临床试验在相干杂志上发表。这些临床试验结果均证实移植自体骨髓源性细胞可以改善急性或慢性心肌缺血的心脏功能。自体肌细胞相对于其它类型的干细胞，移植骨骼肌成肌细胞的相关研究也应引起注意。10 余年的动物心肌梗死模型的研究结果显示骨骼肌成肌细胞移入瘢痕心肌后可分化为肌管，并改善左室功能。早期 1 期临床试验证明了这项技术的可行性，但同时也显示出心律失常的潜在危险性。瘢痕心肌的内在致心律失常性致使很难建立骨骼肌成肌细胞移植与这一危险性的因效关系。目前一项大型多中心、随机、空白对照、双盲临床试验（MAGIC）正在进行，这一试验将为骨骼肌成肌细胞的安全性和有效性提供有力的证据。有一些研究结果较为乐
4、观，可能是提高了细胞存活率的原因。存在的问题迄今为止，移植骨髓细胞的试验采用重实效的方法，将固定容积的骨髓单核细胞（小于10ml）注入冠脉内，很少直接注入心肌内。细胞数量和压群类型出现明显改变。理论上而言，剂量响应将会起一定的作用。然而，注射自体干细胞将一个生物系统应用到损坏的器官，这个器官因为损害而正遭遇多种变化。注射明确而单一的分子即使可被受体和酶精确定位，其作用也不会相似。干细胞生物学的实际评估应除外传统临床药理学的应用。一种细胞类型单用还是多种细胞类型合用对人类有益，目前还不清楚。为了检测骨髓干细胞类型是否有联用的可能性，选择细胞的数量、注射的时间和注射的频次成为研究者们的兴趣所在，这
5、些都将经历一个动物模型到人体试验的过程，这个过程是较为漫长的，同时需要一个实际而有效的方法证明临床的功效。未来治疗目标在接下来的几年里，心肌修复的目标疾病应包括急性心肌梗死、慢性心肌缺血和心肌病。迄今为止，冠脉内注射自体骨髓干细胞可称为一种安全的治疗方法，已有成百上千的患者试用或正在试用这种方法，且试用期间无意外死亡发生。因此，有几个问题值得注意：1.是否应该尝试更多的临床试验？2.是否应该在明确自体干细胞修复心肌的作用机制后再将该治疗应用于患者？3.在进一步临床实验进行前，是否应该对移植入心脏的干细胞进行解剖上的影像学研究？显像剂的存在是否会影响干细胞的功能和运动？自体骨髓干细胞移植的临床试
6、验是否继续进行主要取决于该试验是否具有安全性。安全性结合潜在的有效性将给未来的临床试验继续进行带来希望。对心血管系统任一治疗任一机制的了解都具有暂时性。我们仍需要不断了解阿司匹林和 受体阻滞剂是怎样起作用的。由动物实验所推断出的作用机制并不一定适用于人类。然而，我们相信动物实验在进行足够多后可在一定程度上支持临床实验的继续进行。而且，一些动物实验有助于阐明相关机制而显出相应的价值。因为心肌疾病具有较高的发病率和病死率，我们 有责任研究一种新的治疗缺血性心脏病的方法。需要什么样的研究目前，自体干/祖细胞治疗尚未用于常规临床治疗。在已有的数据基础上，我们应设计以下几种类型的试验：1.自体骨髓干细胞
7、治疗急性心肌梗死的大型双盲随机对照试验，所选受试对象需在急性心肌梗死 12h 以内行血管成形或容栓等血管再通术。2.自体骨髓干细胞治疗急性心肌梗死的大型双盲随机对照试验，所选受试对象为急性心肌梗死 12h 以上行血管再通术或未行血管再通术。所选患者代表所有患者的一小部分，预后较差。3.自体骨髓细胞或骨骼肌成肌细胞治疗的缺血性心脏病所致心力衰竭的双盲随机对照试验。我们应研究自体干/祖细胞在治疗心肌疾病（特别是扩张性心肌病）所扮演的角色。4.一系列小型研究明确治疗的安全情或作用机制以验证特定的假说（如应用标记细胞以研究旁分泌或自分泌机制） 。这些假说来自于基础的科学实验。5.明确单用细胞因子或细胞
8、因子和干/祖细胞治疗的风险和益处的相关研究。最后，研究终点需集中于临床结果、主要心血管不良事件、主观获益和经济增益。需确立结果测量统一标准以保证各研究间具有可比性。在这所有的研究中，有关移植时间、移植细胞的数量或移植途径的问题需得到明确。然而，已有研究数据显示在前 2 组中冠脉内注入骨髓细胞可能是一种有效的方法，这就需要更为大型的临床试验提供更有力的统计学数据以证明上述方法的有效性。这些大型研究应该为多中心、遍及整个欧洲。直到这些研究结果证明上述方法有效后，我们才会考虑将骨髓细胞作为治疗手段应用于临床。迄今为止，AMI 的研究以射血分数作为主要终点。目前对于测量射血分数的最为准确方法的选择存在
9、许多争议。在大家公认的方法确定之前，研究者应选用一种可将测量者横向和纵向差异减为最低的方法。不需要的研究目前有越来越多的移植自体骨髓细胞的小型非对照研究公开发表。考虑到可能不会提供更多新的研究结果，相似的小型研究应避免。干细胞修复心脏治疗的思考因此，医生有责任去证明这种治疗是否有效。这种状况在心血管系统并不是第一次出现。如果在明确该治疗有效之前就应用于心肌缺血患者，将给这些患者和医疗费用带来负担。而且将来细胞治疗申请专利后将会变得很昂贵。欧洲心脏病学会干细胞修复心脏特别组织应总结临床试验的现状和不断发表意见书以表明对未来研究的一致意见。 干细胞治疗心梗研究的历史回顾1989 年,干细胞治疗使坏
10、死心脏组织功能再生的设想的提出为我们提供了一个非常诱人的前景,从动物试验到近年的临床试验,研究结果有喜有忧。2002 年,Bodo 等进行的为期 3 个月的随访首次临床证实,在 PCI 术中,将 AMI 患者的自体骨髓干细胞(BMCs)注入其病变冠脉内。注入的 BMCs 能有效分化为心肌细胞,并形成新生血管。虽然患者左室射血分数(LVEF)无明显改善,但是,梗死范围显著缩小,心肌灌注和室壁运动明显改善。 2004 年,TOPCARE-AMI 随机研究(59 例)的结果显示,在 AMI 患者 PCI 成功后 37 天,经冠脉内注射培养 3 天的循环内皮祖细胞或 BMCs。随访 12 个月,接受两
11、种细胞移植患者的左室收缩功能均显著增强。 2005 年,Bartunek 等经冠脉给 AMI 患者注入骨髓源性 CD133 阳性祖细胞。随访 4 个月,与基线相比,治疗组患者心功能改善,LVEF 由 48.6%增至 52.1%(P0.005),左室收缩压/左室收缩末期容积指数(mmHgmLxm-1)1.45 增至 2.09(P0.005)。与对照组相比,治疗组室性心律失常无明显增加,但冠脉事件发生率较高(13%对 58%,P0.005),结果不甚理想。 2006 年,Zohlnhofer 等对粒细胞集落刺激因子(G-CSF)激活的 BMCs 治疗 AMI 进行了随机双盲安慰剂对照研究。在发病
12、12 小时内成功接受 PCI 术的 114 例患者随机接受 BMCs 治疗组及安慰剂治疗组,随访 46 个月。与对照组相比,治疗组患者 LVEF 无明显改善,梗死面积无明显缩小,两组间再狭窄率也无差异。 2006 年,Janssens 等对 67 例 AMI 患者进行了随机双盲安慰剂研究。在 AMI 成功 PCI 术后 1天,在病变冠脉注射自体 BMCs。随访 4 个月,心梗面积明显缩小(P=0.036),心梗局部收缩功能改善,但 LVEF 无明显改善。 2006 年,BOOST 研究结果公布。研究者对 60 例 AMI 患者进行随机试验。6 个月时,对照组与BMCs 组 LVEF 分别升高
13、0.7%和 6.7%(P=0.0026),但 18 个月时,为 3.4%和 6.4%,差异不显著(P=0.27)。该项研究显示,与对照组相比,急性心梗后,BMCs 治疗初期(6 个月内)左室收缩功能显著改善,但未显示长期效益。 PEPAIR-AMI 研究是第一项有关 BMCs 治疗 AMI 获益的大型随机双盲试验。204 例 AMI 患者被随机分为病变冠脉内 BMCs 治疗组和对照组,随访 4 个月,治疗组 LVEF 明显改善(升高值为5.5%对 3.0%,P0.05),提示细胞治疗前景尚属乐观。 细胞治疗心梗研究的 历史回顾 首都医科大学附属北京安贞医院 赵迎新目前,有关急性及陈旧性心梗患者
14、 PCI 治疗的研究进展很快,相比之下,继发于心梗后心室重构所导致的充血性心衰的治疗,仍然是当今医疗界的主要难题之一。1989 年,干细胞治疗使坏死心脏组织功能再生的设想的提出为我们提供了一个非常诱人的前景,从动物试验到近年的临床试验,研究结果有喜有忧。在本届 ACC 年会上,科学家们继续探讨干细胞治疗时机选择,是出现心衰症状以后再进行细胞移植治疗,还是急性心梗(AMI)发生时即给予预防性治疗?急性期干细胞治疗能否改善心功能及缩小梗塞面积?Patrick 教授在会议上报告了干细胞移植在 AMI 后经皮冠脉介入治疗(PCI)血运重建患者中的治疗进展。2002 年,Bodo 等进行的为期 3 个月
15、的随访首次临床证实,在 PCI 术中,将 AMI 患者的自体骨髓干细胞(BMCs)注入其病变冠脉内。注入的 BMCs 能有效分化为心肌细胞,并形成新生血管。虽然患者左室射血分数(LVEF)无明显改善,但是,梗死范围显著缩小,心肌灌注和室壁运动明显改善。2004 年,TOPCARE-AMI 随机研究(59 例)的结果显示,在 AMI 患者 PCI 成功后 37 天,经冠脉内注射培养 3 天的循环内皮祖细胞或 BMCs。随访 12 个月,接受两种细胞移植患者的左室收缩功能均显著增强。2005 年,Bartunek 等经冠脉给 AMI 患者注入骨髓源性 CD133 阳性祖细胞。随访 4 个月,与基线
16、相比,治疗组患者心功能改善,LVEF 由 48.6%增至 52.1%(P0.005),左室收缩压/左室收缩末期容积指数(mmHgmLxm-1)1.45 增至 2.09(P0.005)。与对照组相比,治疗组室性心律失常无明显增加,但冠脉事件发生率较高(13%对 58%,P0.005),结果不甚理想。2006 年,Zohlnhofer 等对粒细胞集落刺激因子(G-CSF)激活的 BMCs 治疗 AMI 进行了随机双盲安慰剂对照研究。在发病 12 小时内成功接受 PCI 术的 114 例患者随机接受 BMCs 治疗组及安慰剂治疗组,随访 46 个月。与对照组相比,治疗组患者 LVEF 无明显改善,梗
17、死面积无明显缩小,两组间再狭窄率也无差异。2006 年,Janssens 等对 67 例 AMI 患者进行了随机双盲安慰剂研究。在 AMI 成功 PCI 术后 1天,在病变冠脉注射自体 BMCs。随访 4 个月,心梗面积明显缩小(P=0.036),心梗局部收缩功能改善,但 LVEF 无明显改善。2006 年,BOOST 研究结果公布。研究者对 60 例 AMI 患者进行随机试验。6 个月时,对照组与BMCs 组 LVEF 分别升高 0.7%和 6.7%(P=0.0026),但 18 个月时,为 3.4%和 6.4%,差异不显著(P=0.27)。该项研究显示,与对照组相比,急性心梗后,BMCs 治疗初期(6 个月内)左室收缩功能显著改善,但未显示长期效益。PEPAIR-AMI 研究是第一项有关 BMCs 治疗 AMI 获益的大型随机双盲试验。204 例 AMI 患者被随机分为病变冠脉内 BMCs 治疗组和对照组,随访 4 个月,治疗组 LVEF 明显改善(升高值为5.5%对 3.0%,P0.05),提示细胞治疗前景尚属乐观。从过去的非对照研究到今天的大型多中心随机双盲对照临床研究,历经数年,细胞治疗刚刚进入科学严谨的临床试验阶段,心梗急性期干细胞治疗疗效及其对患者的长远影响尚未无定论。但是,Everything works!专家们仍在不懈努力,探索心衰治疗的理想途径。
