第 1 页 总第 页患者病情知情同意书尊敬的患者：为了充分尊重您对所患疾病的认知权和知情同意权，现将您的病情、诊断以及治疗措施告知如下，并征求您的意见：患者姓名 姓别 年龄床号住院号初步诊断：左侧胸壁损伤主要病情：左侧胁肋部疼痛，活动受限，压痛明显，胸廓挤压征阳性，未触及明显骨擦感和异常活动，双下肢感觉、运动及血运正常，无明显活动障碍，咳嗽、深呼吸局部疼痛加重。X 线及 CT 检查回示：胸廓骨骼未见明显骨折。进一步诊断1、可能需做的大型检查及大致费用： 2、特殊检查及其风险：不同的治疗方案及其优缺点（请在所选择的方案后签字）：1、休息、观察治疗、输液消肿止痛、活血化瘀消炎止痛药物应用。签字：第 2 页 总第 页特殊治疗及其风险：可能出现的不良预后情况：1.局部持续疼痛；2.药物不良反应；3、其他难以预料的情况。患者或患者家属意见及签名： 与患者关系：医师签字： 科主任审签： 2013 年 11 月 04 日备注：以上几项仅是根据患者当时的病情所定，如患者在住院期间病情出现变化或发生新的疾病，可能需加做其他检查或随时调整治疗方案，将向患者家属说明，并征得签字同意（另附） 。
