1、杂谈“下呼吸道抗感染问题”,梁四维,由“超级细菌（super bacteria）”谈起 国内外常见致病菌不同的耐药特点 下呼吸道感染的治疗策略（呼吸科医师观点VS重症加强医疗科/急诊科医师观点） 我们怎么办？ 共勉,Super bacteria is coming！？,MDR？PDR? XDR? 多版本 主要用于描述耐药的G-杆菌,温习几个基本概念,MDR(多重耐药)：2/5 抗假单胞菌头孢菌素类：头孢他定、头孢派酮、头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类 B内酰胺/B内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦 抗假单胞菌氟喹诺酮：环丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖甙类,PD
2、R(泛耐药)：4/4 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类 哌拉西林/他唑巴坦 环丙沙星、左氧氟沙星,XDR（超级耐药菌株）：6/6 抗假单胞菌头孢类 抗假单胞菌碳青霉烯类 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦 环丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖甙类 替加环素 多粘菌素,NDM-1：新德里金属B-内酰胺酶-1 旧/新：不是发现新的“超级耐药细菌（XDR）”，只是PDR；也不完全是新的耐药机制，而是细菌之间可以通过质粒传播产酶基因（更易横向传播）。 新：既往耐药菌 非发酵菌+少数肺炎克雷伯杆菌，而国外报道的NDM-1是大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 与时俱进：我国已报道NDM-1菌
3、:2例新生儿粪肠球菌，1例鲍曼不动杆菌,如何看待NDM-1? 重视：细菌产金属酶碳青霉烯抗生素耐药？；普通肠杆菌；快而广 新挑战，旧启示（天人合一；相生相克；负阴抱阳） 不必过于恐慌：大自然的主宰者寻求平衡点？ H5N1禽流感:强毒力与耐药性；弱易感性 H1N1流感：强传染性；弱毒力,国内外常见致病菌不同的耐药特点： MIC漂移说-耐万古霉素的G+很少见 肺炎链球菌与大环内酯类：趋向统一不用/慎用！体外耐药60% MIC64mg/l 07版ATS:在大环内脂类药物对“肺链”耐药率25%且MIC16mg/l地区，不选择大环内脂类抗生素。,肺炎支原体和大环内酯类：讲不清 世界第一：体外耐药率60%
4、，平均MIC128mg/l 但目前没有足够的证据支持“选择大环内酯类药物治疗支原体肺炎会导致彻底失败”，现有资料仅表明：与选择更敏感抗生素相比，选择大环内酯类治疗的支原体肺炎患者发热时间会延长，更换药物的比例更高。 大环内酯类药物“第二春”：免疫调节作用，重症肺炎的辅药？,中国特色：肠杆菌科细菌对喹诺酮类药物耐药严重！ 性价比“高” 医疗外领域应用 环丙沙星的不同“命运”,下呼吸道感染的治疗策略,呼吸科医师观点：力争靶向治疗ICU/急诊医师观点：早、全、狠准,为何ICU/急诊医师比我们“激进”？ 出师有名：命比病重要2002年拯救全身性感染运动（SSC,Surviving Sepsis Cam
5、paign）2004年11个学会共同制定重症感染和感染性休克治疗指南 中国特色：有时自保治病 现成的套餐：感染的集束化治疗（sepsis bundle） 推广、简化指南,感染的集束化治疗（sepsis bundle）6小时复苏集束化治疗“黄金六小时” 血清乳酸水平监测 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始使用广谱抗生素 低血压/血乳酸大于4mmol/l，液体复苏（20ml/kg）；血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg 中心静脉血氧饱和度70%,感染的集束化治疗（sepsis bundle）24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素应用 控制随机血糖小于8.3mmo
6、l/l，防止低血糖 重症患者活化蛋白C的使用？ 机械通气患者平台压30cmH2O,两派观点“敌对”吗？更可能是“和而不同”,“治病救人”是两个团队的绝对主流道德观念。 逐渐共识：不合理的广覆盖M/P/XDR？ “思考患者-病原体-药物三角关系”应该贯穿整个诊治过程，患者、病原体的差异是造成两个团队诊治理念“不同”的最重要原因。 “平衡”是天道。M/P/XDR往往是条件致病菌/定植菌，它们也许是“逼上梁山”的，有时“招安”比“剿灭”更明智。,我们怎么办藏器于身，谋定后动（纸上谈兵，纯搬抄专家观点） 不要太寄望于新抗生素，“相生相克” 大（大扶康）万（万古霉素）能（泰能）、美（美平）斯（斯沃）斯（科赛斯）都失败了。天助自助者： 掌握指南（战略）、药理学、药代学（武器） 抗生素以外的因素：营养状态、菌群平衡、洗手、感染还是非感染、鉴别致病菌还是定植菌、引流、体位、PPI、导管、规范的检查,共勉： 我们力争“（选用抗生素）开始就正确”，但共勉的是“开始就关爱”。知识、科学、直觉、智慧、艺术、决策、责任、信念均融合于深厚的关爱之中去拯救至尊至高的生命。陈旭岩 北京大学第一医院急诊科遭遇超级细菌 珍视抗菌药物 谋求临床成功,谢谢,
