1、入院记录（一）姓名：吴钰萍 籍贯：湖南性别：女性 民族：汉族年龄：16 岁 职业：无婚姻：未婚 住址：焦圻长兴 6 组入院时间：2011.08.29.9：30 记录日期：2011.08.29病史陈述者：患者本人 主诉：反复头昏，乏力 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现头昏，以前额为甚，乏力，无 发热昏迷，无恶心呕吐，无心悸气促，曾在外院诊断为副鼻窦炎，每经治疗后好转（用药不详），近 3天感上症加重，遂入住我院我科。病后患者精神食欲欠佳，大小便正常。既往史：患者既往身体状况可，否认“肝炎”、 “结核”、 “伤寒” 病史，亦无其他传染病史，无重大外伤、外科手术史，无输血史，亦无 药物
2、及食物 过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未到过外地。否 认血吸虫疫水接触，无烟酒嗜好，亦无其他嗜好，无冶游史，无毒物接触史，平素饮食起居规律，无重大精神创伤史。 家族史：家族中无特殊病史可询。体查： T 36.5 P 72 次分 R 20 次分 BP 9060mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，体 查合作，自动体位。急性病容，精神状况可，全身皮肤及黏膜无黄染、紫癜、皮疹、出血点。周身表浅淋巴结未触及。头颅五官形态大小正常无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大。 颈
3、软，双颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸部对称无畸形，前后径及肋间隙不增宽，双侧呼吸运动自如，语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双入院记录（二）肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤，心界无明显扩大，心率 72 次分，律 齐 ，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛、肌 紧张 ，未扪及包块，肝、脾未触及，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部移 动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢对称无畸形，运动自如，双膝反射正常，双下肢无明 显浮肿。生理反射存在，克、布巴氏征阴性。辅助检查：无入院诊断：副鼻窦炎医师 李成耀 首次病程记录2011 年 08 月 29 日 11：001、病例特点：患者女性，16 岁，病程 3 天临床表现：反复 头昏，乏力既往有副鼻 窦炎病史体查 T 36.4 P 72 次分 R 20 次分 BP 9060mmHg 急性病容，两肺呼吸音粗，未闻及干湿 罗音，心界不 扩大，心率 72 次/ 分，律齐，无杂音，服平 软，无压痛反跳痛，肝、脾未扪及，两下肢无水 肿。门诊资料：缺 2、入院诊断：副鼻窦炎4、病历分型：（B）型5、诊疗计划：完善相关检查抗炎，补液等对症支持治疗李成耀
