1、宝 应 县 西 安 丰 卫 生 院出 院 记 录科别 内科 病室 床号 13 住院号 20121306 第 页1入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）： 患者因“慢性咳嗽，咳痰，气喘 5 余年，加重一周”入院，曾已确诊为“慢性支气管炎，肺气肿”有“乙肝”病史 16 年，一周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，气喘，并伴有上腹部不适，时有呕吐，查体：P90 次/分，R22 次/分，BP140/80 mmHg，神志清楚，呼吸急促，口唇微绀，桶状胸，叩过清音，两肺呼吸音粗，可闻及及湿罗音与细哮鸣音散在分布，心腹（-），双下肢可凹性水肿，神经系统（-）。辅助检查：胸片：慢支，肺气肿。B 超
2、1.慢性肝病图像 2.脾肿大血肝功能：ALT61u/L、AST103u/L、ALP153u/L、r-GT94u/L、tp77.9g/L、ALB 41.2g/L HBsAg(+)HBeAb(+)hbcAb(+) 住院经过：入院后完善相关检查，实验室检查回报：血、尿常规正常；余血生化示钾基本正常；心电图示：窦性心律。入院后患者出现“口角歪斜、伸舌右偏、右侧肢体乏力”现象，建议患者作头颅 CT 检查，患者家属表示拒绝，入院后予以抗炎、化痰、解痉、止喘、护肝、降酶、补液等综合治疗，病情好转，复查血肝功能：ALT47u/L、AST64u/L、ALP99u/L、r-GT78u/L，患者家属要求出院，予以出
3、院。 出院情况（好转）： 一般情况可，咳嗽、咳痰，气喘症状慢性好转，无恶心、呕吐，仍有右侧肢体乏力，无畏寒、发热，无胸闷胸痛，无意识障碍，精神差，饮食少，查体同前，两肺仍闻及少许哮鸣音及湿罗音，余（）双下肢不肿，右侧肌力稍差，病理反射未引出。 出院医嘱 1.继续到上级医院诊治； 2.门诊随访。 CR 号：47692 CT 号： MRI 号： 病理检验号： 姓名 郭顺英 性别 女 年龄 65 岁 婚姻 已婚 职业 农民入院诊断1.慢性支气管炎合并感染、肺气肿 2.慢性乙型活动性肝炎。 入院日期 2012-08-02出院诊断1.慢性支气管炎合并感染、肺气肿 2.慢性乙型活动性肝炎 3.脑梗塞？。 出院日期 2012-08-08宝 应 县 西 安 丰 卫 生 院出 院 记 录科别 内科 病室 床号 13 住院号 20121306 第 页1主治医师：顾红玲
