1、襄汾县中医院1第 1 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：2649病程记录患者，刘芹芹，女，40 岁。主因发现血小板增多 7 年，头晕、耳鸣、手足麻木 1 月余于 2012 年 6 月 1 日 10：00 经急诊入院。一、病例特点：1、病史：患者于 7 年前体检时发现血小板计数为 2077109/L，白细胞、红细胞基本正常。于 2005 年 11 月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症” ，给予“高三尖杉”化疗。于 2006 年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素 300 万 U，每日二次；口服阿司匹林
2、100mg 日，一日一次，效果佳。于 2011 年 4 月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于 1 月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。为求减轻症状再次以“血栓性疾病，血小板增多症”收入院。2、症见：神志清楚，精神正常，表情自然，面色尚有光泽，形体偏瘦，行动自如。3、查体：T:36.2，P:76 次/分，R:20 次/分，BP:124/76mmhg。神志清楚，语言流利，发育正常，营养中等，未闻及特殊气味，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，腋下及腹股沟可触及数个肿大淋巴结，蚕豆大小，活动可。头颅无畸形，五官端正，耳鼻道畅通，
3、颈软， 无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸无畸形，双肺呼吸音清， 无啰音，心率 76 次/分，心律 整齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦， 软，肝 脾 未 及 肿 大 ， 无 移 动 性 浊 音 ， 肠 鸣 音 正常，脊 柱 呈生理弯曲，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。二、辅助检查：三、中医辨病辩证依据：本病由于慢性虚劳所致脏腑亏损、全身阴阳不足为病机。主要表现为头晕、耳鸣、食欲差，故辨证为虚劳。因邪气过盛，脏气损伤，寒邪久留，耗伤正气，或因病后失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气
4、血来源不充分，形体失养，故倦怠乏力，面色萎黄。中医鉴别诊断：心血虚：以心血亏虚，心失所养为其主要病机，血不养心，心神不宁，故致心悸怔肿，健妄、失眠、多梦、血虚不能上荣于面，故面色不华，舌质淡、血虚气少，血脉不充，故脉细腻。2012-6-1 15:30 首次病程记录襄汾县中医院2第 2 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：2649四、西医诊断依据：1、病史：患者于 7 年前体检时发现血小板计数为 2077109/L，白细胞、红细胞基本正常。于 2005 年 11 月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症” ，给予“高三尖杉”化疗。于 2006 年就诊于天津血研所，诊断为
5、“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素 300 万 U，每日二次；口服阿司匹林 100mg 日，一日一次，效果佳。于 2011 年 4 月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于 1 月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。为求减轻症状再次以“血栓性疾病，血小板增多症”收入院。2、辅助检查：鉴别诊断：继发性血小板增多症：常继发于某种因素，如感染、炎症、急性失血、贫血、骨髓转移瘤、使用药物如长春新碱等疾病。血小板形成功能正常，骨髓巨核细胞轻度增多，白细胞计数一般正常，血栓和出血少见。五、初步
6、诊断：中医诊断：虚劳气虚血瘀西医诊断：血栓性疾病原发性血小板增多症六、诊疗计划 1、急诊科护理常规，二级护理。 2、普食。3、完善入院各项检查，进一步明确诊断。4、干扰素治疗：1200 万 U 肌注，一日一次。5、抗凝治疗：阿司匹林 100mg 一日一次 口服。6、化疗：高三尖杉 2mg 加入 0.9%氯化钠注射液中静滴，日一次。甘顺 60mg 加入 10%葡萄糖注射液中静滴，日一次。7、对症支持治疗。8、定期复查血常规。9、活血化瘀：复方丹参片 2 片 一日三次 口服。2012-6-2 卢清华主治医师查房记录患者入院第二天，症见：神志清醒，语言流利，精神欠佳。主诉头晕、耳鸣、手足麻木，纳呆，
7、夜寐尚安，二便调畅。查体：T:37.BP:112/71mmhg。舌淡红，苔薄白，脉象弦。心肺（-） ，腹（-） ，四肢活动可。襄汾县中医院3第 3 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：2649今血 RT：WBC:6.810 9/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L.尿常规：肝功：正常 HBsAg：（-）卢清华主治医师查房检查病人后指示：（1）患者为青年女性，体弱，气血不足，阴阳失调，导致脏腑亏损，主要表现为头晕、耳鸣、食欲差，符合中医“虚劳”的诊断。因病后失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳
8、谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦怠乏力，面色萎黄。故本病中医辨证为：气虚血瘀。（2）西医诊断考虑：血栓性疾病，原发性血小板增多症。诊断依据如下：1）患者于 7 年前体检时发现血小板计数为 2077109/L，白细胞、红细胞基本正常。于 2005 年 11 月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症” ，给予“高三尖杉”化疗。于 2006 年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素 300万 U，每日二次；口服阿司匹林 100mg 日，一日一次，效果佳。于 2011 年4
9、 月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于 1 月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。2）辅助检查：（3）本病主要与继发性血小板增多症相鉴别。根据病史不难做出鉴别。（4）本病已明确诊断，病情稳定。主要治疗为化疗：甘顺 60mg、高三尖杉2mg 静滴。干扰素 1200 万 U 肌注。并给与抗凝、活血治疗。给患者家属交待病情，治疗期间有可能血小板控制不住，血栓形成引起并发症，定期复查血常规。2012-6-3 卢清华科主任查房记录今日查房，患者病情平稳，头晕、耳鸣、手足麻木减轻，夜寐尚安，呐可，二便调。查体：T:36.2.BP
10、:93/69mmhg 。舌淡红、苔白，脉象弦。心肺（-） ，腹（ -） ，四肢活动可。卢清华科主任查房后指示：一、根据其病史、症状及各项检查，中医诊断：虚劳（气虚血瘀） 。西医诊断：血栓性疾病，原发性血小板增多症。二、其病因失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦怠、耳鸣，面色襄汾县中医院4第 4 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：2649萎黄。三、本病主要与继发性血小板增多症相鉴别。根据病史不难做出鉴别四、主要治疗为化疗：甘顺 60mg、
11、高三尖杉 2mg 静滴。干扰素 1200 万 U 肌注。并给与抗凝、活血治疗。2012-6-6患者生命体征平稳，精神状态可，头晕、耳鸣减轻，手足仍麻木，呐可，夜寐差，二便调。查体：T:36.4.BP:110/70mmhg ，心肺（-） ，腹（-） ，今日继续给予干扰素 1200 万 U 肌注，一日一次，余治疗同前。2012-6-9 卢清华科主任查房记录今日查房患者精神状态尚可，呐可，夜寐差，二便调。头晕、耳鸣减轻，手足麻木减轻。查体：T:36.6.BP:100/70mmhg ，心肺（- ） ，腹（-） 。昨日血 RT：WBC:6.810 9/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/
12、L .PLT: 109/L.给予停用化疗药物高三尖杉、甘顺静滴，继续给予干扰素 1200 万 U 肌注，每日一次，同时给予口服抗凝药物阿司匹林 100mg，一日一次，继续观察。卢清华科主任看过病人，同意目前治疗。2012-6-12患者精神状态佳，一般情况可。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:37 .BP:110/70mmhg ，皮肤、黏膜无黄染及出血点，肿大的淋巴结较前减少，心肺（-） ，腹（- ） 。无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-） ，治疗同前。2012-6-15 卢清华科主任查房记录今日查房患者病情平稳，精神状态可，无明显不适主诉，呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.8.BP:1
13、10/75mmhg ，舌质淡，苔白，心肺（ -） ，腹（-） 。四肢关节无水肿，目前患者病情平稳，无血栓形成，血小板控制尚可，继续抗凝活血，肌注干扰素治疗，继续观察。2012-6-18患者一般情况可，生命体征平稳，呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.8.BP:110/75mmhg ，舌质淡，苔薄白，心肺（ -） ，腹（-） 。浅表淋巴结襄汾县中医院5第 5 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：2649减小，继续干扰素治疗。2012-6-21 卢清华科主任查房记录患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，
14、舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，肿大的淋巴结较前减少，心肺（-） ，腹（-） 。腹部无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-） ，治疗同前。2012-6-25今日查房，患者病情平稳，无头晕、耳鸣等不适主诉。麻木明显减轻。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，舌质淡，苔薄白，四肢关节无水肿。今日血RT：WBC:6.810 9/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L，目前患者病情平稳，无血栓形成，血小板控制尚可，多次化验指标趋于正常，继续抗凝活血，肌注干扰素治疗。2012-6-28 卢清华科主任查房记录患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐
15、可，夜寐尚安，二便调。查体：T:37.BP:110/70mmhg ，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。治疗同前。2012-7-1 阶段小结患者，刘芹芹，女，40 岁。主因发现血小板增多 7 年，头晕、耳鸣、手足麻木 1 月余于 2012 年 6 月 1 日 10：00 经急诊入院。入院诊断：中医诊断：虚劳（气虚血瘀） 。西医诊断：血栓性疾病，原发性血小板增多症。入院后给予干扰素治疗：1200 万 U 肌注，一日一次。抗凝治疗：阿司匹林 100mg 一日一次 口服。化疗：高三尖杉 2mg 加入 0.9%氯化钠注射液中静滴，日一次。甘顺 6
16、0mg 加入 10%葡萄糖注射液中静滴，日一次。定期复查血常规。目前患者病情平稳，各项化验指标趋于正常。今日查体：T:36.5.BP:110/70mmhg，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。腹部无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（- ） ，继续原方案治疗。2012-7-4 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态佳，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.3.BP:120/70mmhg ，舌质淡，苔薄白，脉弦，皮肤、黏膜无黄襄汾县中医院6第 6 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：2649染及出血点，周身
17、未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。四肢活动好。复查血 RT：WBC:6.810 9/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L，治疗同前。2012-7-7患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.2.BP:120/80mmhg ，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。继续观察。2012-7-11 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态佳，一般情况可，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.5.BP:110/80mmhg ，舌质淡，苔薄白，皮
18、肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹部平软，无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-）继续观察。2012-7-13患者精神状态佳，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.3 .BP:120/70mmhg，舌质淡，苔薄白，脉弦，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。四肢活动好。2012-7-16 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态不佳，一般情况可，呐差，夜寐欠安，二便调。查体：T:36.5.BP:110/80mmhg ，舌质淡，苔薄白，心肺（ -） ，腹（-） 。WBC:6.8109/L L 23.0% N 75.
19、9% HB:135g/L .PLT: 109/L。今日加用升白细胞药物维生素 B4,2 片，一日三次。鲨肝醇 2 片，一日三次。停用抗凝药物阿司匹林及活血药物复方丹参片，继续干扰素治疗。2012-7-19患者精神状态佳，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.3 .BP:120/70mmhg，舌质淡，苔薄白，脉弦，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。四肢活动好。余治疗同前。襄汾县中医院7第 7 页 姓名：刘芹芹 科别：急诊 床号：101-6 住院号：26492012-7-23 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态尚可，一般情况可，无不适
20、主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.5.BP:110/80mmhg ，舌质淡，苔薄白，脉和缓，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹部平软，无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-） 。余（-） 。继续观察。2012-7-27患者精神状态佳，无不适主诉。呐可，夜寐尚安，二便调。查体：T:36.3 .BP:120/70mmhg，舌质淡，苔薄白，脉弦，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹（-） 。嘱患者按时服药。2012-7-29 卢清华科主任查房记录今日查房，患者精神状态佳，一般情况可，呐差，夜寐欠安，二便调。查体：T:36.5.B
21、P:110/80mmhg ，舌质淡，苔薄白，心肺（ -） ，腹（-） 。WBC:6.8109/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L。今日停用升白细胞药物维生素 B4、鲨肝醇。继续用抗凝药物阿司匹林及活血药物复方丹参片，继续干扰素治疗。2012-7-31患者，刘芹芹，女，40 岁。主因发现血小板增多 7 年，头晕、耳鸣、手足麻木 1 月余于 2012 年 6 月 1 日 10：00 经急诊入院。入院诊断：中医诊断：虚劳（气虚血瘀） 。西医诊断：血栓性疾病，原发性血小板增多症。入院后给予干扰素治疗：1200 万 U 肌注，一日一次。抗凝治疗：阿司匹林 100mg 一日一次 口服。化疗：高三尖杉 2mg 加入 0.9%氯化钠注射液中静滴，日一次。甘顺 60mg 加入 10%葡萄糖注射液中静滴，日一次。目前患者病情平稳，各项化验指标正常。今日查体：T:36.5.BP:110/70mmhg，舌质淡，苔薄白，皮肤、黏膜无黄染及出血点，周身未及浅表淋巴结肿大。心肺（-） ，腹软，腹部无压痛、肝、脾肋下未触及，肠鸣音（-） 。患者要求出院。于 2012-7-31经急诊出院。出院诊断：中医诊断：虚劳（气虚血瘀） 。西医诊断：血栓性疾病，原发性血小板增多症。出院医嘱：1、继续干扰素治疗。2、继续抗凝、活血治疗。3、定期复查血常规。4、不适随诊。
