1、附表 1 出血热个案调查表县（市）名称： 国标码： 病例编号：一、基本情况1. 患者姓名：_ （如患者年龄14 岁，则家长姓名：_） 2. 性别： 1 男，2 女 3. 年龄：_岁 4. 民族：1 汉族，2 壮族，3 维吾尔族，4 其他少数民族 5. 职业： （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6所在单位：_；联系电话：_7家庭住址：_省（自治区/直辖市）_县（市区）_乡（镇/ 居委会）_村（街道）二
2、、发病情况1. 发病日期：_年_月_日 / /2. 就诊日期：_年_月_日 / /3. 发病地点：_4. 住院医院：_5. 住院号：_ 6. 住院日期：_年_月_日 / /7. 出院日期：_年_月_日 / /8. 入院诊断： 、 1 出血热疑似病例，2 临床诊断病例，3 实验室确诊病例， 4 其他 9、临床诊断日期：_年_月_日 / 10. 出院诊断： 1 出血热疑似病例，2 临床诊断病例，3 实验室确诊病例， 4 其他 11临床分型：1 轻型，2 中型，3 重型，4 危重型 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_年_月_日） 三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1
3、是， 0 否 2. 乏力： 1 有， 0 无 3.发热： 1 有， 0 无 4. 头痛： 1 有， 0 无 5. 腰痛： 1 有， 0 无 6. 眼眶痛：1 有， 0 无 7. 脸红： 1 有， 0 无 8. 颈红： 1 有， 0 无 9. 胸红： 1 有， 0 无 10. 关节痛： 1 有， 2 无 11. 全身痛： 1 有， 2 无 12. 腹痛： 1 有， 2 无 13. 腹泻： 1 有， 2 无 14. 便秘： 1 有， 2 无 15.恶心： 1 有， 2 无 16.呕吐： 1 有， 2 无 17.结膜充血：: 1 有， 2 无 18.眼睑浮肿： 1 有， 2 无 19.黄疸： 1 有
4、， 2 无 20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点： 1 有， 2 无 如有，则出血点为：1 散在，2 条/线状，3 簇状，4 其它_ 21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1 有， 2 无 22. 少尿或无尿： 1 有， 2 无 23. 低血压： 1 有， 2 无 24. 休克： 1 有， 2 无 25. 白细胞计数： 1 正常，2 增多，3 减少，4 未做此项检查 26. 血小板减少： 1 有，2 无，3 未做此项检查 27. 尿蛋白： 1 阳性，2 阴性，3 未做此项检查，4 不详 28. 有无尿膜状物/ 管型尿/血尿： 1 有， 2 无 29. 束臂试验： 1 阳性，2 阴性
5、，3 未做此项检查，4 不详 30. 出血时间： 1 正常，2 延长， 3 缩短，4 未做此项检查，5 不详 31. 凝血时间： 1 正常，2 延长， 3 缩短，4 未做此项检查，5 不详 四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做” ）项目 标本采集时间 检测方法 检测结果IgG出血热抗体IgM汉坦病毒分离五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病： 1 是，0 否，9 不详 如是，诊断单位：_，时间：_年_月_日 / 2食物、粮食有无防鼠设备： 1 有，0 无，9 不详 3. 流行性出血热疫苗预防接种史： 1 有，0 无，9 不详 如有 ，最近一次接种时间：_年_月_日 / 4. 有
6、无家庭其他成员出现过类似症状：1 有，0 无，9 不详 如有，最近一例发病时间（患者除外）：_年_月_日 / 5. 房内有无鼠： 1 有，0 无 6. 院内有无杂物、草堆等： 1 有，0 无 六、接触史及有关因素调查1. 发病前 2 个月内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否 如是 ，到何地：_；外出时间： 天 返回时间：_年_月_日 / /2. 发病前 1 月内是否接触鼠类： 1 是，2 否，9 不详 如为 1 ，接触方式：1 挖鼠洞，2 拿鼠，3 鼠咬，4 鼠尿，5 鼠粪， 6 鼠血污染手 7 手被鼠夹打伤 8 其他 3. 发病前 1 月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9 不详
7、4. 发病前 1 月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物： 1 是，2 否，9 不详 5. 发病前 1 月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9 不详 6. 发病前 1 月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9 不详 7. 发病前 1 月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2 否，9 不详 8. 发病前 1 月内是否在野外住宿：1 是，2 否，9 不详 如是，具体地点： ；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9 不详 铺的类型：1 床，2 土炕，3 地铺，4 其他 9 工作场所有无鼠或鼠排泄物： 1 有，2 无，9 不详 10发病前 1 月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9 不详 （病例编号填写说明：年号（两位数） 、流水号（后边三位） ）调查日期：_年_月_日 调查地点： 调查者：
