1、第 七 篇 内 分 泌 系 统第 八 章 甲 状 腺 肿 1甲 状 腺 肿 goiter 是 指 良 性 甲 状 腺 上 皮 细 胞 增 生形 成 的 甲 状 腺 肿 大 。 单 纯 性 甲 状 腺 肿 （ simplegoiter） ， 也 称 非 毒 性 甲 状 腺 肿 ， 是 指 非 炎 症 和 非 肿瘤 原 因 ， 不 伴 有 临 床 甲 状 腺 功 能 异 常 的 甲 状 腺 肿 。 女性 发 病 率 是 男 的 3-5 倍 。 如 果 一 个 地 区 儿 童 中 单 纯 性甲 状 腺 肿 的 患 病 率 超 过 10%， 称 之 为 地 方 性 甲 状 腺 肿 。最 常 见 原 因
2、 是 碘 缺 乏 病 IDD。单纯性甲状腺肿由 于 多 种 原 因 ， T代偿性甲状腺肿，功能基本正常共同环节：甲状腺素 TSH单 纯 性 甲 状 腺 肿 的 发 病 机 理缺 I，相对性缺 I，高 I致甲状腺肿物质 药物：硫氰酸盐、保泰松、磺胺类、碘化物 萝卜族食物、黄豆、白菜 土壤缺 I激素合成障碍临 床 表 现甲状腺肿大： 弥漫性 ,进行性 ,无杂音；硬、结节；压迫症状实 验 室 检 查T3,T4(FT3,FT4,rT3)正 常吸碘率 但无高峰前移 ,并可被 T3 抑 制TRH兴奋实验正常甲状腺扫描预 防 ：地方性：适当补 I，但 40 岁以上特别是结节性甲状腺肿应避免大量补碘治 疗 :
3、青春期多可自行消退甲 状 腺 激 素 ： 1/2 1tid3 6 月中药：含 I晚期、多结节药物疗效差、有压迫症状及疑 Ca 者应手术治疗。第 九 章 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 P712甲 状 腺 毒 症 （ thyrotoxicosis） 是 指 血 循 环 中 甲状 腺 激 素 过 多 ， 引 起 以 神 经 、 循 环 、 消 化 等 系 统 兴 奋性 增 高 和 代 谢 亢 进 为 主 要 表 现 的 一 组 临 床 综 合 症 。 根据 甲 状 腺 的 功 能 ， 分 为 甲 状 腺 功 能 亢 进 类 型 和 非 甲 状腺 功 能 亢 进 类 型 。一 、 甲 状 腺 性 甲
4、 亢1.弥漫性毒 性甲状腺 肿（ toxicdiffuse goiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.桥本甲状腺毒症 (Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢 (neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿 (toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤（ Plummerdisease,toxicadenoma）6.滤泡状甲状腺癌 (Follicularthyroidcancer)7.碘 甲 亢 （ IIH）1 由新汕大百事通 提供，欢迎回访！8.HCG相关甲亢 (绒 毛 膜 癌 、 葡 萄 胎
5、)9.垂体性甲亢 (腺瘤或 TSH细胞增生 ,甲状腺吸碘 131率升高）二 、 非 甲 状 腺 功 能 亢 进 型1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症4.产后甲状腺炎 PPT5.外源甲状腺激素替代6.异位 甲 状 腺 激 素 产 生 (如 卵 巢 畸 胎 瘤 含 异 位 甲 状 腺 组 织 ,吸碘率降低）在 各 种 原 因 引 起 的 甲 亢 中 以 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢（ Gravesdisease） 最 常 见 。 占 甲 亢 的 80% 95%甲 状 腺 功 能 亢 进 症 （ typerthyroidism， 简 称 甲亢
6、 ） 是 指 甲 状 腺 腺 体 本 身 产 生 甲 状 腺 激 素 过 多 而 引 起的 甲 状 腺 毒 症 ， 其 病 因 主 要 是 弥 散 性 毒 性 甲 状 腺（ graves病 ） 、 多 结 节 性 毒 性 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 自 主高 功 能 腺 瘤 （ Plummer病 ） 。【 分 类 】1 甲 状 腺 性 ： Graves 病 (弥 漫 性 甲 状 腺 肿 伴 机 能 亢 进 ) 自主性高功能性甲状腺结节或腺瘤 多结节甲状腺肿伴甲亢 (毒性多结节甲状腺肿 ) 甲状腺炎性甲亢，一过性 甲状腺滤泡性癌2 垂 体 性 甲 亢 ： 可能伴 GH， PRL3 异 源 T
7、SH 综 合 症 ;卵 巢 甲 状 腺 肿4 碘 源 性 甲 状 腺 机 能 亢 进药 源 性 甲 状 腺 毒 性 症5 新 生 儿 甲 亢 ： Graves病产妇的新生儿一时性甲亢产后初生儿患甲亢Graves 病 简 称 CD 是 一 种 器 官 特 异 性 自 身 免 疫 性疾 病 ， 可 有 甲 状 腺 弥 漫 性 肿 大 ,眼 征 ,甲 亢 症 状 ， 发 病机 理 ： 在 遗 传 基 础 上 因 精 神 刺 激 等 应 激 因 素 而 诱 发 自身 免 疫 反 应 所 致 。 患 者 血 清 中 有 与 甲 状 腺 组 织 起 反 应或 刺 激 作 用 的 自 身 抗 体 。 是 甲
8、 状 腺 功 能 亢 进 症 的 最 常见 病 因 ， 女 比 男 =46： 1， 高 发 年 龄 2050.临 床 表 现为 ： 甲 状 腺 毒 症 ； 弥 散 性 甲 状 腺 肿 ； 眼 征 ； 胫 前 粘 液 性 水 肿 。【 发 病 机 制 】（ 一 ） 自 身 免 疫甲状腺内有 TSH受体 (TSHR)特异性的 T 细胞浸润，活化后释放细胞因子 ,其中 IL-10刺激 B 细 胞 分 泌 TSH受体抗体（ TRAb，IgG1 型 ） ， 也 叫 TBII(TSH-binding inhibitoryimmunoglobulin）TRAb有 3 种 (classificationbyb
9、iologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin突（ 二 ） 环 境 因 素（ 1）感染： Yersiniaenterocolitica（ 2）应急 :诱发自身免疫反应（ 3）性激素 :女性多见（ 三 ） 遗 传 倾 向是一种多基因的复杂遗传病，与 HLA相关 ； 单 卵 双 生 子 的共显率 30% 76%【 临 床 表 现 】一 、 甲 状 腺 毒 症 表 现 （ 肌 血 消 心 神 殖 谢 ）1.
10、 高 代 谢 综 合 症 ： 怕热，多汗，消瘦2. 神 经 系 统 ： 烦燥，失眠，易激动，甚至幻觉、躁狂，腱反射活跃，双手平伸细震颤3. 心 血 管 系 统 ： HR，心律失常，心脏肥大，脉压 4. 消 化 系 统 ： 多食、腹泻、消瘦、肝功能损害5. 肌 肉 骨 骼 系 统 ： 肩胛、骨盆带近躯体的肌群萎缩、无力或伴甲状腺毒症性周期性瘫痪 TPP(发 作 时 血 K+低 )或伴重症肌无力。6. 造 血 系 统 ： WBC，淋巴 C，贫血7. 生 殖 系 统 ： 月经稀少，甚至闭经，男性阳痿乳房发育。二、 甲 状 腺 肿 ： 弥散性、对称性、质地不等，无压痛。杂音、震颤三 、 眼 征 ： 单
11、纯性突眼和浸润性突眼症。单纯性突眼表现 ： . 轻 度 突 眼 : 眼度 1920mm； .Stellwag 征 ： 瞬目减少，炯炯发亮 ； .上 睑 挛 缩 、 眼 裂 增 宽 ； . VonGraefe 征 ： 双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜； .Joffroy 征 ： 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起； .Mobius 征 ： 双眼看近物时，眼球辐辏不良 。【 特 殊 的 临 床 表 现 和 类 型 】1. 甲 状 腺 危 象2. 甲 状 腺 毒 症 性 心 脏 病3. 淡 漠 型 甲 亢 ： 老 年 人4. T3 型 甲 状 腺 毒 症5. 亚 临 床 甲 亢6.
12、妊 娠 期 甲 亢7. 胫 前 粘 液 性 水 肿8. Graves 眼 病 GO【 诊 断 】诊 断 的 程 序 是 ： 甲状腺毒症的诊断：测定血清 TSH 和甲状腺激素的水平 ; 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进 ; 确定引起甲状腺功能亢进的原因。1. 甲 亢 的 诊 断 . 高代谢症状和体征； . 甲状腺肿大 . 血清 TT4、 FT4增高， TSH减低。代谢症状不明显，仅表现为明显的消瘦或心房颤动，尤其在老年人；少数患者无甲状腺肿大； T3型甲亢仅有血清 T3 增 高 。2. GD 的 诊 断 . 甲亢诊断确立； . 甲状腺弥散性肿大，少数病例可无甲状腺肿大； . 眼球突出和其他
13、浸润性眼征； . 胫前粘液性水肿。 . TRAb、 TSAb、 TPOAb、 TgAb 阳 性 。以上标准中， 1、 2 项为诊断必备条件， 3、 4、 5 为辅助条件。【 治疗 】(一 ) 抗 甲 状 腺 药 物 ATD不良：粒细胞减少；皮疹；中毒性肝病。(二 ) 131I治疗禁忌症：妊娠和哺乳期妇女(三 ) 手 术 治 疗适 应 症 ： 中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者； 甲状腺肿大显著，有压迫症状； 胸骨后甲状腺肿； 多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率 95%左右，复发率为 0.69.8%。禁 忌 症 ： 伴严重 Graves眼病； 合并较严重心脏、肝、肾疾病
14、，不能耐受手术； 妊娠初 3 个 月 和 第 6 月 以 后 。(四 ) 其 他 治 疗1.碘 剂2. 受 体 阻 断 剂(五 ) 甲 状 腺 危 象 的 治 疗 . 针对诱因的治疗 . 抑制甲状腺激素合成：首选 PTU . 抑制甲状腺激素释放： PTU加复方碘或碘化钠或碳酸锂 . 普萘洛尔 . 氢化可的松 . 以上不满意，加用腹膜透析、血透、血浆置换等 . 降温：避免乙酰水杨酸 . 其他支持治疗(六 ) GO治疗具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高1. 轻度 GO：一般呈自限性，治疗以局部和控制甲亢为主。 . 畏光：戴有色眼镜； . 角膜异物感：人工泪液 . 保护角膜：夜间遮
15、盖 . 眶周水肿：抬高床头 . 轻度复视：棱镜校正 . 强直性戒烟 . 有效控制甲亢 . 告知患者一般不发展为中度和重度2. 中度和重度 GO1) 糖皮质激素2) 放射治疗3) 眶减压手术4) 控制甲亢(七 ) 妊 娠 期 甲 亢 的 治 疗1.ATD 治 疗 ： 首 选 PTU2.产 后 GD3.手 术 治 疗4.哺 乳 期 的 ATD治疗： PTU首选(八 ) 甲 亢 心 治 疗1.ATD 治 疗2.131I 治 疗3. 受 体 阻 断 剂4.治 疗 充 血 性 心 衰5.心 房 纤 颤 可 以 被 普 萘 洛 尔 和 洋 地 黄 控 制 ， 控 制 甲 亢 后 可以施行电转律。第 十 章
16、 甲 状 腺 功 能 减 退 症 P722甲 状 腺 功 能 减 退 症 （ hypothyroidism， 甲 减 ） 是由 于 各 种 原 因 导 致 的 低 甲 状 腺 激 素 血 症 或 甲 状 腺 激素 抵 抗 而 引 起 的 全 身 性 低 代 谢 综 合 症 ， 其 病 理 特 征 是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。 TSH . 药源性库欣综合症【 临 床 表 现 】典 型 病 例 的 表 现 如 下 ：1. 向 心 性 肥 胖 、 满 月 脸 、 多 血 质2. 全 身 及 神 经 系 统 ： 肌 无 力 ， 下 蹲 后 起 立 困 难3. 皮 肤 表 现 ： 皮 肤
17、 薄 ， 微 血 管 脆 ，4. 心 血 管 表 现 ： 高 血 压5. 对 感 染 抵 抗 力 减 弱6. 性 功 能 障 碍7. 代 谢 障 碍【 各 种 类 型 的 病 因 及 临 床 特 点 】1. 依 赖 垂 体 ACTH的 Cushion 病2. 异 位 ACTH 综 合 症3. 肾 上 腺 皮 脂 腺 瘤4. 肾 上 腺 皮 质 癌5. 不 依 赖 ACTH 的 双 侧 肾 上 腺 小 结 节 性 增 生6. 不 依 赖 Acthd 的 肾 上 腺 大 结 节 性 增 生第 十 七 章 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 P751甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 （
18、 甲 旁 亢 ） 可 分 为 原 发 性 、继 发 性 和 三 发 性 3 中 。 原 发 者 是 由 于 甲 状 旁 腺 本 身 病变 （ 肿 瘤 或 增 生 ） 引 起 的 甲 状 旁 腺 激 素 PTH 合 成 与 分泌 过 多 ， 通 过 其 对 骨 和 肾 的 作 用 ， 导 致 血 钙 增 高 和 血磷 降 低 。 主 要 临 床 表 现 为 反 复 发 作 的 肾 结 石 、 消 化 性溃 疡 、 精 神 改 变 与 广 泛 的 骨 吸 收 。 近 年 来 ， 不 少 患 者由 于 常 规 测 定 血 清 钙 而 得 以 及 时 发 现 。继 发 性 甲 旁 亢 是 由 于 各
19、种 原 因 所 致 的 低 血 钙 ，刺 激 甲 状 腺 ， 使 之 增 生 肥 大 ， 分 泌 过 多 的 PTH， 见 于肾 功 能 不 全 、 骨 质 软 化 症 和 小 肠 吸 收 不 良 等 。三 发 性 甲 旁 亢 是 在 继 发 性 甲 旁 亢 的 基 础 上 ， 由于 腺 体 收 到 持 久 和 强 烈 的 刺 激 ， 部 分 增 生 组 织 转 变 为腺 瘤 ， 自 主 地 分 泌 过 多 的 PTH， 主 要 见 于 肾 衰 竭 。增 高 ， TT4、 FT4 降 低 是 诊 断 本 病 的 必 备 指 标 。第 十 三 章 库 欣 综 合 征 P734库 欣 综 合症 (
20、CushingSyndrom)为 各 种 原 因 造 成肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 (主 要 是 皮 质 醇 )分 泌 过 多 所 致 病症 的 总 称 。 其 中 最 多 见 为 垂 体 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 ACTH分 泌 亢 进 引 起 的 临 床 类 型 ， 称 为 库 欣 病 。库 欣 综 合 症 的 病 因 分 类 ：1、 依 赖 ACTH: . CushingDisease(70%) . 异位 ACTH综合症2、 不 依 赖 ACTH: . 肾上腺皮质腺瘤 . 肾上腺皮质腺癌 . 不依赖 ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 . 不依赖 ACTH双侧肾上腺皮质大结节性
21、增生（第 八 篇 代 谢 和 营 养 疾 病第 二 章 糖 尿 病 P770糖 尿 病 （ diabetesmellitus） 是 一 组 以 慢 性 学葡 萄 糖 （ 简 称 血 糖 ） 水 平 增 高 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 ，是 由 于 胰 岛 素 分 泌 和 作 用 缺 陷 所 引 起 。， 属 “消 渴 ”症 。【 分 型 】1. 1 型 糖 尿 病 （ T1DM） 细 胞 破 坏 ， 常 导 致 胰 岛 素绝 对 缺 乏 。自 身 免 疫 性 ： 急 性 型 及 缓 发 型特 发 性 ： 无 自 身 免 疫 证 据2. 2 型 糖 尿 病 （ T2DM） 从 以 胰 岛
22、 素 抵 抗 为 主 伴 胰 岛素 分 泌 不 足 到 以 胰 岛 素 分 泌 不 足 为 主 伴 抵 抗 。3. 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病1) 胰岛 细胞功能的基因缺陷2) 胰岛素作用的基因缺陷3) 胰腺外分泌疾病4) 内分泌病5) 药物或化学品所致糖尿病6) 感染7) 不常见的免疫介导糖尿病8) 其他4. 妊 娠 期 糖 尿 病 GDM【 并 发 症 】(一 ) 急 性 严 重 代 谢 紊 乱(二 ) 感 染 性 并 发 症(三 ) 慢 性 并 发 症1.大血管病变2.微血管病变1) 糖尿病肾病2) 糖尿病性视网膜病变3) 其他：糖尿病心肌病(四 ) 神 经 系 统 并 发 症1
23、) 中枢神经系统并发症2) 周围神经病变3) 自主神经病变(五 ) 糖 尿 病 足(六 ) 其 他【 诊 断 】 ：糖 尿 病 症 状 加 任 意 时 间 血 浆 葡 萄 糖 11.1mmol/L， 或FPG 7。 0mmol/L， 或 OGTT2hPG 11.1mmol/L。 需 要重 复 一 次 确 认 ， 诊 断 才 能 成 立 。【 治 疗 】医 学 营 养 治 疗 、 运 动 疗 法 、 血 糖 监 测 、 药 物 治 疗 和 糖尿 病 教 育 。(一 )糖 尿 病 健 康 教 育(二 )医 学 营 养 治 疗 MNT1.计算总热量 ： 理 想 体 重 =身 高 -105； 成 年
24、人 休 息 状态 下 每 日 每 公 斤 给 予 热 量 ： 105125.5kj； 轻 体 力 劳动 125.5146KJ； 中 ： 146167KJ； 重 ： 167KJ40kcal）以 上 。2.营 养 物 质 含 量3.合理分配： 1： 2： 2； 1： 1： 14.随 访(三 )体 育 锻 炼(四 )病 情 监 测(五 )口 服 药 物 治 疗(六 )胰 岛 素 治 疗适 应 症 ： T1DM； KDA、 高 血 糖 高 渗 状 态 和 乳 酸 性酸 中 毒 伴 高 血 糖 ； 各 种 严 重 的 糖 尿 病 急 性 或 慢 性 并发 症 ； 手 术 、 妊 娠 和 分 娩 ； T2
25、DM细 胞 功 能 明 显减 退 者 ； 某 些 特 殊 类 型 糖 尿 病 。(七 )胰 升 糖 素 样 多 肽 1 类似物和 DPP 抑 制 剂(八 )胰 腺 移 植 和 胰 岛 细 胞 移 植(九 )糖 尿 病 慢 性 并 发 症 的 治 疗 原 则(十 )糖 尿 病 合 并 妊 娠 的 治 疗糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 DKA最 常 见 急 症 ， 通 体 包 括 -羟 丁 酸 、 乙 酰 乙 酸 和 丙 酮 。DKA 分 为 几 个 阶 段 ： 早 期 血 酮 升 高 称 酮 血 症 ， 尿 酮排 出 增 加 称 酮 尿 症 ， 统 称 为 酮 症 ； 酮 体 中 -羟 丁酸 和
26、 乙 酰 乙 酸 为 酸 性 代 谢 产 物 ， 消 耗 体 内 储 备 碱 ， 初期 血 PH 正 常 ， 属 代 偿 性 酮 症 酸 中 毒 ， 晚 期 血 pH 下 降 ，为 是 代 偿 性 酸 中 毒 ； 病 情 进 一 步 发 展 ， 出 现 神 志 障碍 ， 称 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 昏 迷 。【 病 理 生 理 】1.酸中毒 2.严重失水3.电解质平衡紊乱 4.携带氧系统失常5.周 围 循 环 衰 竭 和 肾 功 能 障 碍 6.中 枢 神 经 功 能 障 碍【 治 疗 】(一 )补 液(二 )胰 岛 素 治 疗(三 )纠 正 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调(四 )处 理 诱 发 因 素 和 防 治 并 发 症1. 休克 2. 严重感染 3. 心衰、心律失常 4. 肾衰5. 脑水肿 6. 胃肠道表现(五 )护 理
