1、第 1 页 共 26 页材料编号： SD Z 0100 无公害农产品产地认定与产品认证申请书申请人（盖章）: 有限责任公司 法定代表人:(签字、盖章) 张解放 首次申报 产品扩项申请 日 期: 2010 年 8 月 31 日农业部农产品质量安全中心印制放张印解第 2 页 共 26 页申 请 书 填 写 说 明1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3. 随申请书须附报以下材料:(1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质
2、证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水产养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的，应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章，负责人签字确认） ；(2)无公害农产品质量控制措施； (3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程） ；（4） 产地环境检验报告和产地环境现状评价报告 （省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告 ；（5） 产品检验报告 （农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内） ；（6）要求提交的其他有关材料。4. 申请书和附报材料均使用 A4 纸装订成
3、册，编制目录、页码。5. 联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心第 3 页 共 26 页地址：北京市海淀区学院南路 59 号 邮编：100081电话：010-62191437，010-62131998传真：010-62191434，010-62191445E-mail：，（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街 223 号 邮编：100020电话：010-65520107传真：010-65520119E-mail： .cn（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街 20 号楼 527 室 邮编：100026电话：010-6
4、4194646，64194645，64191489，64191485传真：010-64194646，65928505E-mail： （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔 150 号 邮编：100039电话：010-68673907,68673912,68673913传真：010-68671130E-mail: cffpq 第 4 页 共 26 页保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产 黄瓜、番茄 过程中，严格执行
5、有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程） ，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法 （农业部、国家认监委第231 号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。申请人：（盖章）有限责任公司法人代表：（签字）张
6、解放 日期： 2007 年 8 月 31 日表一 申请人基本情况第 5 页 共 26 页申请人全称 有限责任公司法人代表 张解放 单位性质 企业 注册商标 吉祥申请人类型 自产自销型 公司+农户型 混合型 其他联系人 联系电话 0111-12345678手 机 传真 0111-12345678E-mail通讯地址 省市街号 邮政编码 123456职工人数 25 管理人员数 10 技术人员数 5经营范围 种植业农产品生产、加工与销售。固定资产（万元）50 年总利润（万元） 30年总销售量(吨) 6000年总销售额（万元）500年总出口量(吨) 无年总出口额（万元）无主要销售区域 省、市、自治区产
7、地基本情况产地名称 XXX 省（区、市）无公害 蔬菜 产地 产地规模（公顷）80产地所在具体地址省市县镇第 6 页 共 26 页分村组生产，统一管理 村组个数分户生产，统一管理 户 数 20生产管理形式集中生产管理 其它产地执行标准编号及名称NY5010-2002 无公害食品 蔬菜产地环境条件填表人：王胜利 2007 年 8 月 31 日表二 申报产品情况产品名称 商品名称生产规模(公顷)生产周期 包装规格年产量(吨) 年销售量(吨)产品执行标准编号及名称黄瓜 黄瓜 302007 年 4 月 20 日2007 年 8 月 20日20 公斤箱2250 2250NY5074-2005无公害食品 瓜
8、类蔬菜番茄 番茄 502007 年 4 月 25 日2007 年 8 月 20日10 公斤箱 3750 3750NY5005-2001 无公害食品 茄果类蔬菜填表人：王胜利 2007 年 8 月 31 日表三 最近生产周期种植产品农药使用情况填表人：王胜利 2007 年 8 月 31 日施药作物 农药名称 登记证号 农药剂型 防治对象 使用剂量 一 个 生 产 周 期使 用 次 数 末 次 施 药 到 收获 的 间 隔 天 数代森锰锌 LS2000100664噁霜锰锌可湿性粉剂霜霉病 130 克亩 1 7黄瓜三唑酮 LS9822232%酮乙蒜乳油枯萎病 30 克亩 1 6乙酸铜 LS20004
9、6020%吗啉胍 乙铜可湿性粉剂病毒病 50 克亩 1 10番茄福美双 LS2002062848%福菌核可湿性粉剂灰霉病90 克亩1 7表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一 个 生 产 周 期 使 用 次 数有机肥 1黄瓜蔬菜专用肥 农肥（2001 ）临字 024 号 15 公斤 /亩 1有机肥 1番茄蔬菜专用肥 农肥（2001 ）临字 024 号 15 公斤 /亩1填表人：王胜利 2007 年 8 月 31 日第 1 页 共 26 页表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称 有限责任公司产品名称 黄瓜、番茄 产品上市时间 100
10、天加贴附着物标志种类 规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚) 产品 包装产品包装规格说明（克/袋、箱、包）1 号 10 200 2 号 153 号 204 号 30纸质标志5 号 602 号 15 200 3 号 204 号 30塑质标志5 号 60填表人：王胜利 2007 年 8 月 31 日注：1.请登陆 http:/ 仔细阅读“公告栏”中全国统一无公害农产品标志申领使用说明 ，并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；3.上表“加贴附着物 ”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“” ；4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上
