1、血浆降钙素原(PCT)的测定及其临床意义2010-03-13 18:27:41 来源: 作者: 【大 中 小】 浏览:140 次 评论:0 条 随侵损性诊断操作、细菌耐药性、严重烧创伤发生率、器官移植病人和放化疗病人的增加，医院性感染、脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭综合征（MODS）的发生率出现不断升高。尽管现代医疗已取得很大进步，但上述感染并发症仍是危重病人晚期死亡的主要原因。因此对这些感染并发症进行早期治疗显得尤为重要。然而感染并发症的传统诊断指标存在耗时、敏感性和特异性不高的缺陷。近年来发现，在全身严重细菌感染和脓毒症的辅助和鉴别诊断方面降钙素原（Procalcitonin，PCT）
2、是一个具有高特异性和敏感性的新指标，本文就此作一综述。PCT 概述PCT 是无激素活性的降钙素（calcitonin，CT）前肽物质，是由 116 个氨基酸组成、分子质量为 13ku 的糖蛋白。PCT 的半衰期为 2530h，在体内外稳定性很好。正常情况下，PCTmRNA 在甲状腺滤泡旁细胞粗面内质网内翻译成含 141 个氨基酸残基的前 PCT，分子质量约为 16ku，包括 N 端 84 个氨基酸（含 25 个氨基酸的信号肽）、活性 CT（32 肽）和下钙素（katacalcin，21肽）三部分，前两部分由 2 肽（-Lys-Arg-）连接，后两部分被 4 肽（-Gys-Lys-Lys-Arg
3、-）隔开。前 PCT 进入内质网膜，经糖基化和特异性酶切除 N-末端的信号肽，生成含 116 个氨基酸残基的 PCT，后依次经不同的蛋白水解酶酶解，先切除含 1-57 氨基酸残基的 N 端肽（N-PCT），最后酶解生成 T 和下钙素。 全身严重细菌感染和脓毒症等异常情况下，血浆 CT 前肽物质的所有剪接产物异常升高，其中PCT 是最主要的产物，而 CT 则无明显变化。健康志愿者静脉注射小剂量细菌内毒素（LPS）也可诱导 PCT 生成。LPS 注射后 2h 血浆中可检测到 PCT，6-8h PCT 浓度快速升高，12-48h 达到峰值，2-3d 后恢复正常1 。 PCT 的测量方法及参考范围许多
4、学者曾用放射免疫分析法（RIA）和夹心免疫放射分析法对血浆 PCT 进行测定，虽然灵敏度较高，但放射性元素的污染致使此方法使用受限。近来 PCT 的检测方法已改进为双抗夹心免疫发光法。此方法可排除交叉反应；提高特异性，同时也有很高的灵敏度（0.lug/L）。健康人血浆 PCT 含量极微（2(通常 10-100) PCT 测定的临床意义许多学者研究发现，严重全身性细菌、真菌和寄生虫感染时，PCT 异位生成，水平异常升高。且升高的程度与感染严重度及预后相关。在全身性细菌感染和脓毒症辅助和鉴别诊断、预后判断、疗效观察方面有很高的临床价值。1. 全身严重细菌感染和脓毒症 Oberhoffer4等测定
5、242 例脓毒症患者体温、白细胞计数、单核细胞 HLADR 表达量及血浆 CRP、TNF-a、IL6、IL-8、IL-10、PCT，逻辑回归分析发现体温、白细胞计数、单核细胞 HLA-DR 表达量及血浆 CRP、TNF-a、IL-6、PCT 与脓毒症预后相关，ROC曲线统计分析，ROC 曲线下面积（AUC）依次分别为0.614、0.620、0.761、0.811、0.835、0.844。0.878。相比之下对严重感染和脓毒症的辅助诊断 PCT 是最好的指标。Werra5等检测脓毒性休克、心源性休克和肺炎患者血浆 TNF-a、IL-6、sTNFR、NO2/NO3-和 PCT 发现，虽然脓毒性休克
6、患者所有指标均明显升高，但仅血 NO2-/NO3- 和 PCT 较其它两组有明显差别。以大于 1.5ug/L 为标准，血 PCT 对脓毒性休克的预测诊断价值为：敏感性 100%，特异性 72%，阳性预测值 86%，阴性预测值 92%。2. 新生儿脓毒症 在新生儿脓毒症辅助诊断方面，PCT 是一个具有高特异性和敏感性的新指标。Osbom6等报道，在新生儿出生后 048h 内，PCT 对脓毒症辅助诊断敏感性为 92.6%，特异性为 97.5%。330d 内辅助诊断敏感性和特异性均达 100%。表 2 新生儿不同感染类型血浆 PCT 浓度n 平均值（ug/L）全身细菌感染 30 29.7局部感染 2
7、0 1.7（0.1-4.9）病毒感染 70 0.28（0.0-1.5）3. 寄生虫感染 Al-Nawas 等测定 38 例怀疑有疟疾感染患者血浆 PCT，其中 15 例为间日疟原虫感染，1 例为恶性疟原虫感染, 1 例为两种疟原虫同时感染。结果发现在 0- 1 天内发生疟疾感染的患者血浆 PCT 浓度平均为 5.3ug/L，未感染患者为 0.43ug/L，随后逐渐下降到正常水平。以 2ug/L 为分界值，PCT 对疟疾辅助诊断敏感性为 52%，特异性为 86%，阳性预测值为 74%，阴性预测值为 71%. 4. 大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测 与细胞因子和其它炎性指标不同的是，在创伤和
8、手术时血浆 PCT 浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆 PCT 多处于正常范围之内，心胸外科手术出现轻微的升高，胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆 PCT 通常在术后或伤后两天内出现暂时升高，但一般不超过 23ug/L，推测这可能是肠道内毒素移位所致。若不并发细菌感染、脓毒症和 MODS 则很快下降。术后或伤后并发细菌感染，血浆 PCT 则一直保持高水平或持续升高，若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。 5. 自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测 Schwenger 等检测 25 例系统性红斑狼疮（SLE）、25 例类风湿性关节炎
9、（RA）和 81 例系统性抗中性粒细胞胞浆抗体相关性结节性脉管炎（AAV）患者血浆 PCT，结果发现 95%的 SLE 和 RA 患者血浆 PCT 浓度0.5ug/L，95%AAV 患者血浆 PCT 浓度0.89ug/L。并推荐 1ug/L 为自身免疫性疾病患者细菌感染并发症辅助诊断的分界值。少数恶性肿瘤细胞可合成 PCT，如甲状腺髓样 C 细胞癌和肺小细胞癌可同时合成 CT 和PCT，致使血浆中 CT 和 PCT 升高。多数良性或恶性肿瘤患者血浆 PCT 浓度处于正常范围之内或轻微升高，并发感染时则出现异常升高。3.6 细菌与病毒性感染鉴别诊断 有学者检测 155 例HIV 感染患者血浆 P
10、CT，其中 102 例单纯性 HIV 感染患者血浆 PCT2.1ug/L，53 例有继发性细菌感染患者 PCT 水平则明显升高，其中 1 例脓毒性流感嗜血杆菌感染患者血浆 PCT 为 16.5ug/L，另 1 例脓毒性铜绿假单胞菌感染者高达 4.1ug/L，继发性细菌感染患者在抗微生物治疗后血浆PCT 快速降低。Cendrel 等检成 59 个脑膜炎患者血浆 PCT 和 CRP，并与脑脊液细胞计数和蛋白定量比较，结果表明，在细菌性和病毒性脑膜炎患者之间，这些指标的平均水平均有明显差异。但两者间 CRP、细胞计数和蛋白定量均存在着很大的重叠，仅 PCT 值没有重叠，细菌性脑膜炎患者平均 PCT
11、为 54.5ug/L，最低值为 4.8ug/L，病毒性脑膜炎患者平均 PCT 为 0.32ug/L，最高值为 1.7ug/L。以大于 5ug/L 为分界值，PCT 对细菌性脑膜炎的辅助诊断价值为，敏感性 94%，特异性 100%。6. 胰腺炎鉴别诊断 Rau 等把 50 例急性胰腺炎患者按水肿性、无菌坏死性和感染坏死性胰腺炎分成三组，并检测血浆 PCT、IL-8 和 CRP 浓度，结果发现感染坏死组平均 PCT 和 IL-8 明显高于无菌坏死组，而 CRP 在两组间无差别。水肿性胰腺炎组三种指标均最低。通过 ROC 曲线统计分析，预测感染性坏死胰腺炎的最佳分界值 PCT 为.8ug/L，IL-
12、8 为 112ug/L，以此分界值为基准预测感染性坏死胰腺炎 PCT 的敏感性、特异性，准确度分别为 94%、g1%、92%，IL-8 的敏感性、特异性、准确度分别为 72%、75%、74%。相比之下，PCT 与感染坏死性胰腺炎发生最为相关。7. 器官移植排斥反应与感染并发症的鉴别诊断 器官移植病人极易并发感染，因此严重感染并发症是影响器官移植的成功的关键因素之一。但由于器官移植排斥反应的影响，使传统感染诊断指标对感染并发症的诊断出现困难。Eberhard 等报道，在肾移植病人中，发生排斥反应的病人血浆 PCT 与无并发症的病人之间无差别，血浆 PCT 浓度与血肌酐之间无相关性，而发生侵人性细
13、菌感染和部分移植物坏死患者血浆 PCT 则异常升高。尽管并发感染的患者血浆 CRP 明显升高，但发生排斥反应的移植患者血浆 CRP 也出现不同程度升高。对侵人性细菌感染的辅助诊断敏感性和特异性 PCT 的分别为 70%和 87%，CRP 为 100%和 43%，相比较而言 PCT 能更有效地把器官移植的两种并发症急慢性排斥反应和感染鉴别开。8. 全身性炎症反应综合征（SIRS）Endo 把 SIRS 患者分成非细菌感染、脓毒症和严重脓毒症或脓毒症休克三组，同时测定这些患者血浆 PCT、IL-6、CRP、TNF-a 结果发现脓毒症 SIRS 患者血浆 PCT（2.9+2.3ug/L）明显高于非感
14、染性 SIRS 患者（0.7+1.1ug/L），而 IL-6、CRT 和TNFa 在这两组间无差别。严重脓毒症或脓毒性休克 SIRS 血浆 PCT(172.+276.3ug/L） 又明显高于脓毒症 SIRS 患者。SIRS 患者血浆 PCT 与 IL-6、CRP 和 TNF-a 有明显的相关性。提示，监测 SIRS 患者血浆 PCT 将有利于细菌感染性 SIRS 的辅助诊断和病情的判断。9. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）创伤、烧伤、脓毒症、低血压、输血、胰腺炎、药物、严重脂肪栓塞综合征等因素均可导致 ARDS 发生。不同原因所致的 ARDS 治疗方法不同，使得 ARDS 病因学鉴别诊断显得尤为重要。PCT 是一个细菌感染性和非感染性 ARDSS 鉴别诊断的新指标，细菌感染性 ARDS 患者血浆 PCT 浓度均大于 5ug/L，平均达到 45ug/L。而非感染性 ARDS 以低水平为特征，常不超过 3ug/L.展望随着临床和实验性研究的不断深人，大量临床资料的积累，PCT 作为一个全身性细菌感染和脓毒症辅助和鉴别诊断的实验室常规指标将成为共识，并将得到推广。另外在全身性细菌感染和脓毒症中 PCT 的确切来源和病理生理作用还有待我们进一步深入研究。
