1、急性脑梗死溶栓十问收治一个脑梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。根据发病原因不同，急性脑梗死又可以分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三大类。2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中提出： 对缺血性脑卒中发病 3h 内（I 级推荐，A 级证据）和 34.5h（I 级推荐，B 级证据）的患者，应根
2、据适应症严格筛选患者，尽快给与 rtPA 溶栓治 疗。 发病 6h 内的缺血性卒中患者，如不能使用 rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。收治一个脑梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？下面就来进行关于“急性脑梗死溶栓 ”之快 问快答。 问题 一：“急性脑梗死有哪些易忽略的症状？”突然出现记忆力减退、眩晕、视物双影、视力下降等常作为首发症状，易被忽略。 问题二：“如何确定溶栓 时间窗？”如何确定卒中发生的时间与能否实施溶栓息息相关，起病时间尤为重要。如果有一个患者症状逐渐加重，发病时间应从首发症状开始计算；如果患者有一次 TIA 发作但完全缓解，随后又有第二次发作，
3、则发病时间应从新症状发生时计算。对于睡眠中发病的患者，起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以起病时间应算作开始睡觉的时间。 问题三：“脑栓塞是否能溶栓？ ”心源性脑栓塞不同于动脉粥样硬化性脑梗死。动脉粥样硬化慢性狭窄通常会促使侧支循环开放、代偿血管增生，一旦出现血管完全闭塞，因代偿好，灌注可，所以症状相对轻，再灌注损伤、脑出血的发生率也低。心源性脑栓塞，突发心源性栓子脱落堵塞血栓，灌注有好到无，波动大，症状重，溶栓后出血转化风险高。心源性栓子常为陈旧性血栓，即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍会堵塞远端血栓，出现症状缓解后复发甚至加重。 问题四：“静脉溶栓再通
4、率是多少呢？”基底动脉再通率 30%左右，劲动脉末端病变再通率 6%左右，劲总动脉病变再通率 27%左右。溶栓再通率无法达到 100%通常是由于： 血栓形成时间过长，超过 4 小时以后时间越长血栓越难溶解； 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位； 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄 90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。 问题五：“溶栓之后症状一定就能缓解？”发病时间窗大于 4.5 小时或 6 小时，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在，我们称这个叫无效再通。对于无效再通，因为己经造成不可逆改变，梗死区细胞电生理，细胞形态已经破坏，这
5、时血管再通，临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。 问题六：“溶栓再通后 为什么会再次梗塞？”部分患者溶栓后会出现血管再次闭塞 1020%的情况，这是因为溶栓后破碎的栓子向远方移动，可能会在远端发生闭塞。另一方面，溶栓这一操作激活了血小板，使得高凝状态出现。另外，原有斑块处也可能再次成为血栓发源地。 问题七：“溶栓后为 什么会发 生脑出血？”一方面缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。另一方面梗死后期血脑屏障通透性增高，再灌注时出血风险增加。另外溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍也可能造成再通后出血。 问题八：“溶栓后出血的高危因素有哪些？”1）溶栓治疗距离发病
6、时间超过 612 小时；2）溶栓治疗前CT 显示大面积脑梗塞；3）未控制的的高血压（BP180200/100mmHg）；4）溶栓药物剂量过大；5）临床病情危重，NIHSS 卒中 评分25 分。问题九：“脑 梗死患者入院后 为什么病情还在进一步加重？”进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展时间从数小时到十余天不等。20%-40% 脑梗死患者可能会出现这种情况，造成进展原因主要有： 血栓的扩展 其他血管或侧支血管阻塞 其他原有疾病或并发症的影响，例如糖尿病、心肺功能不全、脑水肿、感染等。问题十：“不溶栓就好不了么？”中国国家卒中登记数据库研究显示
7、我国只有 7%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗，剩下的 93%怎么样了呢？ 部分患者血栓可能发生自溶，有自然再通的可能； 侧支循环良好的患者可代偿； 脑栓塞的患者血栓自行移动可缓解部分血管闭塞； 最后一点是每一个急性脑梗死患者都应该积极进行的康复锻炼，可以有效促进精神经功能恢复。相关阅读急性脑梗死28 问！纯干货不带水常有患者家属问说，来的时候还好好的，怎么越来越不行了呢？怎么回答？如果患者是脑梗来的，那么这个答案在第 13 个问题下面（友情提示：本文较长，做好心理准备呦）众所周知，急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是
8、由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。那么问题来了，上面说的概念我们都知道啊，不来点真的怎么行？好了，28 个干货问答够不够？还不够请在看完后留言给我们具体问题留言板等你问题 1：脑血栓如何形成的？血栓如何形成这个问题回答就不多废话了，看图理解（图 1）图 1问题 2：现常用溶栓药有哪些？有什么区别？目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，常导致全身性纤溶活性增高。2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤
9、溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期长，安全性高。问题 3：如何确定溶栓时间窗?1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算。3. 如果患者有一次 TIA 发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。问题 4：急性期治疗选择？1. 静脉溶栓：仍是首选（I，A），IV 禁忌的选介入可能合理（IIa，C）。2. 血管内治疗 7 条适应证：包括，4.5 小时内接受了
10、静脉溶栓，责任近端 MCA（M1 段）闭塞，能在 6 小时内进行。3. 支架取栓优于动脉溶栓（I，E）。4. 责任动脉 MCA 的 M2、M3、ACA 等前循环，基底动脉、VA，PCA 等后循环闭 塞的患者 6 小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，C ）。最新静脉溶栓的适应证（3h 内）：有神经功能缺损症状的急性脑梗死；发病 3h 以内；年龄 18 岁或以上；签署知情同意书；NIHSS 大于 4 分小于 25 分。问题 5：溶栓适合年龄？小于 18 岁，无年龄高限。问题 6：脑缺血 6min 组织就出现不可逆坏死，为什么溶栓时间窗为 3-4.5 小时?这个问题涉及到半暗带（如图 2 所示）
11、红色部分为不可逆梗死，几乎 100%缺血，但蓝色部分可能只有 50%的缺血程度，溶栓挽救的即蓝色部分，所以时间就是大脑，务必争分夺秒！图 2问题 7：静脉溶栓再通率多少？溶栓益处？1. 基底动脉的再通率只有 30%左右。2. 颈动脉末端的病变只有 6%的再通率。3. 颈总动脉只有 27%左右的再通率。4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处：血管再通；防止进展；改善血液流变学。问题 8：动静脉溶栓再通率为什么不是 100%1. 超过时间窗 3-4.5 小时，时间越长，血栓越难溶解。2. 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位
12、。3. 多血管狭窄，无可代侧支血管。4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄 90%以上，溶栓后再通 10%无法满足神经功能恢复。图 3问题 9：溶栓再通后为什么会出现再闭塞？1. 再闭塞 10-20% 。2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。3. 激活了血小板，导致高凝状态。 （这也是溶栓后抗凝的原因）原有斑块存在处，再次成为血栓发源地。问题 10：溶栓后出血的危险因素？出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素：溶栓治疗距离发生时间超过 612 小时；溶栓治疗前 CT 已经显示大片脑梗塞；未控制的高血压（BP180-200/100mmHg）；溶栓药剂量过大； 临床病情太重，NIHSS 卒中评分 2
13、5 分（范围 043 分，正常 0 分）。问题 11：溶栓后出血的机理 ？机制主要有：继发性纤溶亢进和凝血障碍（蛇咬伤）；缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出；梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。图 4问题 12：溶栓后出血的处置？1. 脱水减轻脑水肿，甘露醇，白蛋白。2. 输血浆，血小板。3. 开瓣减压。问题 13：入院后病情为什么还会进展？进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一，从数小时到十余天不等。发病率在 20%-40%，致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因：血栓的扩展；其他血管或侧支
14、血管阻塞；脑水肿，高血糖高温，感染，心肺功能不全。问题 14：溶栓治疗延误，会出现在哪些环节？溶栓延误时间环节：院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单；检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式；门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式；rt-PA无药或送药延迟；CT 室、检验科延迟（检查、出具报告）；各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；护士操作不熟悉；导诊人员对工作重视程度不够。问题 15：脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策1.脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题，意味着侧支循环不佳，影响溶栓的效果不佳。2.脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变，会造成缺血，对脑血管屏障造成破坏，溶栓易出现出血
15、，需要与家属交代清楚风险。图 5问题 16 ：颈动脉斑块与脑梗死相关性？1.颈动脉硬化也可能存在颅内血管动脉硬化，颈动脉是窗口。2.颈动脉狭窄可致脑灌注不够。3.颈动脉斑块可破裂、出血、夹层致，动脉-动脉栓塞。图 6问题 17：脑栓塞能否溶栓？心源性脑栓塞，无动脉粥样硬化狭窄表现，突发心源性栓子脱落堵塞血栓，灌注有好到无，波动大，症状重，换言之出血转化风险高。常为陈旧性血栓，溶栓效果不佳，即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解，血管再通，但因栓子前移，仍会堵塞远端血栓，出现症状缓解后复发甚至加重。问题 18：其他条件符合，头 CT 排除出血就能溶栓？CT 分辨率较 MRI 低，CT 脑干有伪影。小量
16、出血一定要重视，多人阅片，不要轻信口头回报少量蛛网膜下腔出血识别。查体与影像相结合，例如：伴有头痛鉴别。问题 19：急性脑梗死多长时间可开始康复？1. 脑血栓形成可尽早下床活动。2. 心源性脑栓塞，动脉-动脉 1 周内尽量休息。问题 20：不溶栓神经功能就不会恢复？1. 部分血栓会自溶，有自然再通可能。2. 侧支循环好，可代偿。3. 脑栓塞血栓可移动，缓解血管闭塞。4. 康复可促进神经功能恢复。问题 21：昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死1. 瞳孔：针尖样瞳孔，很可能是脑干梗死；瞳孔不等大，很可能是脑半球梗死。2. 肢体瘫痪、病理征：给疼痛刺激，脑干梗死基本上是四肢体瘫痪、双侧病理征；脑半球梗死
17、多是一侧肢体瘫痪，一侧病理征。问题 22：急性脑梗死易忽略症状有哪些？1. 突然出现记忆力减退，常延误就诊。2. 突然出现视物双影，视力下降，多首选眼科就诊。3. 小脑、延髓梗死首选消化科就诊。4. 眩晕按脑供血不足治疗。问题 23：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三者治疗有何区别？1. 脑血栓形成：动静脉溶栓，动脉取栓，抗血小板，调脂，脑保护。2. 脑栓塞：动脉取栓，动静脉溶栓，减轻脑水肿，抗血小板，调脂，预防感染，预防应激性溃疡，脑保护，急性期不抗凝。3. 腔隙性脑梗死：不溶栓，不抗凝，抗血小板，调脂，控制基础病变。问题 24：双眼凝视，就应该考虑大面积脑梗了？能说说病理机制吗？额中回后部
18、病变：刺激性病灶，引起双眼向病灶对侧凝视；破坏性病灶：双眼向病灶侧凝视。问题 25：什么是无效再通？时间窗大于 4.5 小时或 6 小时，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在。即使不溶栓，保守治疗，在血流冲击，自身保护性调节的作用下，血栓也有可能崩解，自溶。我们称这个叫无效再通这也能解释为什么我们在时间窗内动脉，血管再通堪称完美，明天一复查CT，还是大面积脑梗。对于无效再通，因为己经造成不可逆改变，梗死区细胞电生理，细胞形态已经破坏，这时血管再通，会显著增加高灌注及出血转化的风险。问题 26：房颤脑栓塞未溶栓，多长时间用华法林？1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者
19、，不推荐无选择地早期抗凝治疗（I 级推荐，A 级证据）。2. 关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV 级推荐，D 级证据）。3. 特殊情况下溶栓还需抗凝的患者，应在 24h 后使用抗凝剂（I 级推荐，B 级证据）。4. 同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B 级证据）。对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后 10 天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。问题 27：溶栓前做不做上腹、肺 CT？1.可观察肺部病变如肿瘤，炎症。2.可观察主动脉情况图 7 问题 28：已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治疗？
20、静脉溶栓-禁忌证（3h 内）1.近 3 个月内有较重的头颅外伤或脑梗死。2.可疑蛛网膜下腔出血。3.近 7 天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。4.既往有颅内出血史。5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤。6.近期颅内或椎管内手术。7.血压过高：（收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg ）。8.活动性内出血。9.急性出血倾向，包括血小板计数低于 100109/L 或其他情况。10. 48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围上限）。11.已口服抗凝者，INR1.7 或 PT15 秒。12.目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT 或恰当的 Xa 活性测定等）。13.血糖 1/3 大脑半球）。结语：在过去的 2017 里多少人被你们从死神手里夺回来，又有多少个节日你们是好好在家里度过的呢！选择了医学，一身满载荣光！新的一年，为你们打 call！祝大家元旦快乐！
