1、病历续页姓名：刘润兰 性别:女 年龄:56 岁 住院号：2010128姓名：刘润兰 籍贯:甘肃 .会宁 性别：女 性 住址：会宁县老君坡乡吊岔村李湾年龄：56 岁 入院日期：2010.03.30民族：汉 族 记录日期：2010.03.30婚姻: 已 婚 病史陈述：患者本人及家属职业：农 民 可靠程度：可靠主 诉：全身乏力不适一月，加重一周。现病史:患者自诉于入院一月，因肩膀疼痛在家中自服药物治疗 (具体 药物及剂量不详)，服药后出现全身乏力伴恶心,无潮热盗汗、无心悸气短、无胸闷胸痛、无晕厥及一过性黑蒙,无尿频、尿急、尿痛,无多饮、多食、多尿等症状。在上级医院就诊行肝功能示：谷丙转氨酶1000，
2、为求治 疗即来我院门诊以“药物性肝损 害” 收住.自发病以来，神志清楚、精神欠佳、睡眠、饮食差，二便如常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认肝炎、结核、 伤寒等急慢性传染病史。无外伤、手术史 ,无药物过敏史。无输血史，无 长期用 药史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，否认有疫区及流行病区长期居住史，饮食生老君坡乡卫生院病历姓名: 刘润兰 科室：内科 床号:9 住院号：2010128入院记录病历续页姓名：刘润兰 性别:女 年龄:56 岁 住院号：2010128活规律，无特殊不良嗜好。婚姻史：已婚。家族史：否认家族中有遗传疾病病史。体 格 检 查T:37.0 P:76
3、次/分 R:19 次/分 P:120/80mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，步入病房，主动体位， 查体合作，对答切题，言 语流畅。全身皮肤黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好,鼻腔内无异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中, 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺触诊语颤无增减，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无抬举
4、感，未触及震颤及心包摩擦感，心界叩诊不大，心率 76 次/分， 节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部压痛（+）， 压痛以脐周为甚，右下腹无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大, 肝肾区无叩痛，移动性浊音（- ），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活 动正常。生理反射存在，病理反射未引出布氏征(-) 巴氏征(-) 。专科情况: 全身乏力不适一月，加重一周。 T:37.0 P:76 次/ 分 病历续页姓名：刘润兰 性别:女 年龄:56 岁 住院号：2010128R:19 次/分 P:120/80mmhg。入院诊断：药物性肝损害医师:首次病 程 记 录病历续页姓名：刘润兰 性
5、别:女 年龄:56 岁 住院号：20101282010.03.30.10:00 患者自诉于入院一月，因肩膀疼痛在家中自服药物治疗 (具体药物及剂量不详) ，服药后出现全身乏力伴恶心 ,无潮热盗汗、无心悸气短、无胸闷胸痛、无 晕厥及一过性黑蒙,无尿频、尿急、尿痛,无多饮、多食、多尿等症状。在上级医院就诊行肝功能示：谷丙转氨酶 1000，为求治疗即来我院门诊以“药物性肝 损害” 收住.自发病以来，神志清楚、精神欠佳、睡眠、饮食差，二便如常，体重无明 显变 化。T:37.0 P:76 次/分 R:19 次/分 P:120/80mmhg 发 育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，步入病房，主
6、动体位， 查体合作， 对答切题，言语流畅。全身皮肤黏膜无苍白、黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染，睑结膜无苍白。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好,鼻腔内无异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中, 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈 部无抵抗，气管居中，甲状腺无 肿 大。胸廓对称无畸形，双肺触诊语颤无增减，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感，心界叩诊不大，心率 76次/ 分，节律整 齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部压痛（+）， 压痛以脐周 为甚，右下腹无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大, 肝肾区无叩痛，移动 性浊音（-），肠鸣音正常。脊病历续页姓名：刘润兰 性别:女 年龄:56 岁 住院号：2010128柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出布氏征(-) 巴氏征(-)。入院诊断：药物性肝损害一诊断依据：1. 全身乏力不适一月，加重一周。2. 查体: T:37.0 P:76 次/分 R:19 次/ 分 P:120/80mmhg。二诊疗计划：1.完善相关检查、化验。2.予抗炎对症支持治疗。 医师：
