临床技术操作规范-产科.doc

1、1临 床 技 术 操 作 规 范产 科2目 录第一节 四步触诊 .1第二节 骨盆测量 .2第三节 胎儿宫内监测 .2第四节 利凡诺尔引产术3第五节 会阴切开缝合术 .5第六节 术胎头负压吸引术 .6第七节 剖宫产术 .8 第八节 会阴、阴道裂伤缝合术10.第九节 宫颈裂伤缝合术.121第一节 四步触诊用以检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。【操作方法及程序】1.孕妇排尿后仰卧于检査台上，暴露出胲部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2.检査者站于孕妇右侧，进行前 3 步手法时，检査者面向孕妇，做第 4 步时，检查者面向孕妇足端。3.触诊方法第 1 步手法：检査者两手置于子宫底部，了

2、解子宫外形、宫底髙度（与剑突距 离） ，然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是胎头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，形状不规则） ，若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式第 2 步手法：检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽，而胺体侧则高低不平且可活动或变形。第 3 步手法：检查者将右手拇指与其余 4 指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检査是头还是餐，确定是否衔接。若先餺部浮动表示尚未入盆，若已衔接，则先露部较为固定。第 4 步手法：检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧

3、，向骨盆人口方向深入下按，再次确定胎先露部。第二节 骨盆测量【操作方法及程序】(一)骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位。1.坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为210cm(横指） 。方法是以一手的示、中指放人阴道内，分别触及两侧铯骨棘，估计其间距离。2.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨卜部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳 3 横指为正常，否则属中骨盆狭窄。（二）骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。1.髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为 2326cm。2.髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常

4、值为2528cm。以上两径线可间接推测骨盆人口横径长度。3.骶耻外径 孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为 1820cm。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。4.坐骨结节间径（出口横径） 孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8cm，此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径160/min，持续超过 10min，180/min 为重度胎儿心动过速。3胎儿心动过緩胎心率15/min，持续时间 15s。减速:早期减速：与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过 40/min。变异减速：与宫缩关系不恒定，下降和恢

5、复速度快，下降幅度大，常低于100/min(下降幅度 6080/min)，持续时间长，多数为脐带受压。晚期减速：胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，宫缩的髙峰和减速的最低点相差20s,减速幅度一般不超过 40/min。无应力试验（non stress test, NST) 【适应证】1.高危妊娠：孕妇合并各种内科及产科并发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等2.妊娠晚期自觉胎动减少。3.有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。4.缩宫素激惹试验前的常规检査。 【操作方法及程序】1.孕妇取仰卧位由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。2.监测时间一般为 20min,如无反应，可经母

6、体推动胎体或在胎头相应所在 处的腹部给以声音剌激，然后延长监护 20rnin。3.结果评价：反应型，在 2040mm 内至少有 2 次胎动时胎心基线上升15/ min,持续15s。无反应型，至少在连续 40min 的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升） 。【注意事项】1.胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。2.孕 28 周后即可进行监测。不同孕周无反应率不同。3.正常晚期妊娠每周监测 1 次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周 2 或 3 次。 4第四节 利凡诺尔引产术【适应证】1 凡妊娠 1427 周内要求终止妊娠而无禁忌证者。2 因某种疾病(包括遗传性疾病)不

7、宜继续妊娠者。3 产前诊断发现胎儿畸形者。【绝对禁忌证】1 全身健康状况不良不能耐受手术者。2 各种疾病的急性阶段。3 有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者4 中央性前置胎盘。5 对依沙吖啶过敏者。【相对禁忌征】1 子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。2 术前 24 小时内两次测量(间隔 4 小时)体温在 37.5 0C 以上者。【操作方法及程序】术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在 B 超指引下选择穿剌点。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于 10cm，铺无菌孔巾。穿刺点以 7 号无菌穿刺

8、针垂直刺人，经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感。拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水10ml，准备好装有依沙吖啶药液的注射器,与穿刺针相接，注药前先往注射器内抽少许羊水,药液与羊水混合后呈絮状，一般注 0.51%依沙吖啶 50100mg ，插入针芯再迅速拔针。针眼处盖无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定。【注意事项】1.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2.穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。3.在 B 型超声引导下进行手术时，先 B 超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿剌点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤宫旁血管引起内出血。4.进针不宜过深，以

9、防伤及胎儿。55.抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿剌针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。6.吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将计拔出，压迫穿刺点。如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化,可经 1 周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。7.手术尽量做到一次成功，避免多次穿剌。【并发症】1. 全身反应。2. 产后流血。3. 产道损伤。4. 胎盘胎膜残留。5. 感染。6.羊水栓塞。第五节 会阴切开缝合术会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然

10、分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。日后，膀胱膨出直肠膨出尿道膨出及张力性尿失禁发生率也可减少。【分类】依切开部位可分为侧斜切开，正中切开和中侧切开三种。1.侧斜切开 由阴道口后联合中点开始向左侧斜 30 45做会阴切开。2.正中切开 在会阴后联合向下做会阴切开。3.中侧切开 自会阴后联合始在中线向左侧偏斜 20切开，至肛门括约肌 2cm处切口转向外斜侧。【适应症】1.初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术胎头吸引术。2.初产臀位分娩术.63.因产妇或胎儿需要缩短第 2 产程，如并发胎儿窘迫等。4.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤。为避免复杂会阴阴道裂【操作方法及程序】

11、1.麻醉 一般采用 0.5%1%普鲁卡因或 0.5%1%利多卡因 30ml 左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用 10ml 麻醉药注射在坐骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。2.术式（1）侧斜切开 最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约 45，沿另一手中示指撑起的阴道壁，切开阴道粘膜粘膜下组织球海绵体肌耻尾肌束等。切开长度一般为 4cm 左右。切开时间在胎头显露 34cm 时为好，在宫缩时好。缝合会阴切口在胎盘娩出后进行。仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用快微乔间断缝合达处女膜环。用同样

12、线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度，由最内最深处开始，缝针要适当深，过深穿透肠粘膜形成瘘，则危害很大。结不可打的过紧，因为手术伤口会略肿胀。清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠粘膜。（2）正中切开 实际这是会阴组织损伤最小出血最少阴道切口相对小其放大阴道口相对大的切口。组织愈合好，术后伤口疼痛小，水肿最小。无奈最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。在局麻后，在会阴后联合中部向下剪开， ，所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管，所以出血少。缝合部位浅，解剖能对合满意，术后疼痛也小。在分娩后，用快微乔间断缝合阴道粘膜、筋膜层、脂肪层。最后，1 号线间断缝合会阴皮肤。实行正中切开者必须有丰

13、富的接生经验，具有优良的接生技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在 3500g 以上者不做。手术助产者也不宜实行。第六节 胎头负压吸引术胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。7【适应症】1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达 2h，经产妇宫口开全已达 1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。 2.胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。 3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）等。 4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。 5.胎儿窘迫。【禁忌症】1.不适用于臀位颜面位额

14、位等其他异常胎位。 2.头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。 3.胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露） 。 4.早产儿不宜做此手术（通常孕周34 周，脑室内出血的危险性大） 。【注意事项】1.放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方 3cm 的矢状缝上。2.可用针筒抽气形成负压，一般抽 120150ml 空气较适合（相当于39.2349.03kPa 负压） 。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压 9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。 3.吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气

15、筒内的负压强度一致。4.放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。 5.牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过 2 次。6.牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过 1020min。 【术后注意点】 1.产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。 82.术后新生儿给予维生素 K 及维生素 C 预防颅内出血。 3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时 处理。

16、【并发症及其处理】 （一）产妇方面 1.阴道血肿 可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁 。 2.外阴阴道及宫颈裂伤 术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。 （二）新生儿方面 1.新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。 2.头皮血肿 胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后 24h 内消失。若系血肿多在 1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。3.颅内出血

17、 按新生儿颅内出血处理。第七节 剖宫产术剖宫产【适应症】1.产道异常（1）头盆不称骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩 810h，破膜后 46h 胎头仍未入盆者。（2）软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。2.产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3.胎儿异常（1）胎位异常：横位颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产9程延长阴道分娩有危险及有困难。臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露骨盆狭窄胎膜早破胎头过度仰伸宫缩乏力完全臀位而有不良分娩史者估计胎儿在 3500g 以上者。（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无

18、效，短期内不能阴道分娩。（3）脐带脱垂：胎儿存活（4）胎儿过大：估计大于 4000g，可疑头盆不称。4.妊娠合并症（1）产前出血如前置胎盘胎盘早剥。（2）瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。（3）妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病糖尿病肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术者。（5）先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。（6）高年初产妇，多年不

19、育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。（7）胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。（8）胎儿畸形如双胎联胎。【术前准备】1.备皮，放置尿管配血。若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食水。2.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。3.做好抢救新生儿的准备。4.产母有酸中毒脱水失血等合并症，术前应予以纠正。【麻醉】1.产母无合并症者可选用单次硬膜外麻醉腰麻或联合麻醉。2.产母合并有先兆子痫心脏病癫痫精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。3.脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。10【操作方法及程序】子宫下段剖宫产1.消毒步骤同一般腹

20、部手术。2.腹壁切口可采用：下腹纵切口；下腹横切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转。下段形成及胎先露高低。3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下 23cm 弧形剪开腹膜反折，撕至1112cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁约 68cm。4.横形切开子宫下段肌壁约 3cm 长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm 后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。

21、若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素 20U。6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘胎膜是否完整。8.干纱布擦宫腔，用快微乔连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。10.洗手探查双附件有无异常。11、逐层关腹。第八节 会阴、阴道裂伤修补术会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为三度：度：会阴部皮肤及粘膜阴唇系带前庭粘膜阴

22、道粘膜等处有撕裂但未累及肌层11者。度：除上述组织的撕裂外，还累及骨盆底的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，但肛门括约肌是完整的。度：指肛门括约肌全部或部分撕裂，甚至直肠下段前壁亦可被撕裂者。【操作方法及程序】（一）会阴 I 度裂伤修补术1.阴道粘膜用快微乔连续或间断缝合。2. 快微乔间断缝合皮肤或皮内缝合。（二）会阴 II 度裂伤修补术1.用带尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，特别要看清裂伤的顶端。2.从裂伤口顶端上方用快微乔连续缝合阴道粘膜。3.用快微乔间断缝合肌层，缝合时应注意创面底部勿留死腔。4.间断缝合皮肤。5.取出阴道内填塞的尾沙，肛查。6.术后会阴

23、冲洗，每日 2 次。（三）会阴 III 度裂伤修补术1.尾纱垫填塞阴道，用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口，仔细辩清裂伤部位及解剖关系。2.缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠壁撕裂时，用细圆针快微乔间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内，间断褥式缝合直肠浆肌层。3.齿钳在皮下寻找钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以 7 号丝线或微乔线间断缝合 2 针，然后间断缝合肛提肌，会阴深浅横肌及球海绵体肌等组织。4.缝合阴道粘膜皮下组织及会阴皮肤（同会阴 II 度裂伤缝合） 。5.阴道内填塞的尾纱。手术完毕食指放入肛门內检查肛门括约肌收缩力。6.吃无渣半流饮食 3 天。7.保持局部伤口清洁，每次大小便后清洁会

24、阴，每日冲洗会阴 2 次，共 5 天。8.术后用抗生素预防感染。9.术后第五天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。10.术后严禁灌肠或放置肛管。【注意事项】121.分娩后阴道壁松驰，术时应仔细检查，按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐，分层缝合。2.阴道壁裂伤较高，无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针作牵引，然后于顶端上方 0.51cm 处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。3.修补完毕应常规作肛查，如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝。第九节 宫颈裂伤缝合术【适应症】宫颈裂伤多因分娩时急产子宫颈口未开全，强行阴道助产手术

25、或宫颈有陈旧疤痕或炎症引起。产后子宫收缩良好而阴道持续出血者，应作子宫颈检查。宫颈裂伤多发生于两側或一侧，也可发生于前唇或后唇或环行裂伤或多处裂伤。一旦怀疑宫颈裂伤，应用阴道拉钩暴露宫颈，用两把无齿卵圆钳夹持宫颈，按顺时方向交替移行，检查宫颈一周有无裂伤，确定裂伤并有活动性出血时，应立即缝合。【操作方法及程序】1.外阴必须重新消毒，术者亦应更换手术衣及手套。2.在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血，并行外牵拉宫颈，便于缝合。3.用微乔线从裂口的顶端上 0.5cm 处开始间断或连续缝合子宫颈全层至距外口0.5cm。如裂口顶端部位过高，缝合达不到顶点，可先间断缝扎一针，作为牵引后再补缝上面的裂口。4.术后用抗生素预防感染。13