1、1核保单证及问卷使用一览表名称 用途 规格个险核保申报表 个险超越核保权限逐级上报审批 A4团险核保申报表 团险超越核保权限逐级上报审批 A4体检报告公司体检用。第一部分为被保险人的健康告知，第二部分记录体检结果及核保医师意见A4生存调查报告 凡进行生存调查均需填写此报告 A4高保额财务问卷 主险累计净风险保额 50 万元以上使用 A4机动车驾驶者问卷告知驾驶 大型 货运、客运机动车以及从事长途客 货运 输的职业司机，累计净风险保额在 30 万以上A4特殊业余爱好及运动问卷 被保险人告知参与危险运动及业余爱好 A4出国人员问卷（个人） 被保险人投保时告知计划出国 A4团体出国问卷 团体被保险人
2、投保时告知计划出国 A4高风险职业问卷告知从事危险职业（该职业意外伤害职业费率在 5 级以上）且累计净风险保额在 30 万元以上。核保员也可根据具体情况要求被保险人填写此问卷A4婴幼儿健康状况补充问卷 0-2 岁婴幼儿投保补充告知事 项 A4女性健康补充问卷 投保关爱女性 A、B 保险使用 A4残疾问卷 残疾者投保补充告知事项 A4饮酒问卷 告知饮酒者投保补充告知事项 A4糖尿病问卷 糖尿病患者投保补充告知事项 A4高血压问卷 高血压患者投保补充告知事项 A4哮喘问卷 哮喘患者投保补充告知事项 A4肿瘤问卷 肿瘤患者投保补充告知事项 A4贫血问卷 贫血患者投保补充告知事项 A4病史问卷 告知病
3、史者投保补充告知事项 A4血尿问卷 血尿患者投保补充告知事项 A4补充告知问卷 进行部分保全核保时使用 A4补充告知问卷（团体） 团体投保时使用 A4肝病问卷 告知有肝炎、乙肝病毒携带、肝功异常 者投保补充告知事项 A4甲状腺疾病问卷 甲状腺疾病患者投保补充告知事项 A4乳腺疾病问卷 乳腺疾病患者投保补充告知事项 A4煤矿调查问卷 煤矿企业团体投保补充告知事项 A42中国人寿保险股份有限公司个险核保申报表上报公司 电话 上报日期投保人： 性别： 年龄： 周岁 是被保险人的： 年收入： 万元被保险人： 性别： 年龄： 周岁 年收入： 万元受益人： 性别： 年龄： 周岁 是被保险人的：已保险种、保
4、额、生效时间、交费方式、承保决定 累计净风险保额风险型寿险 万元意外险 万元储蓄型 万元累计年交保费险 种保 额及 交费 期身高(cm)： 体重(kg)： BMI： 血压： mmHg 脉搏： 次 /分B 超：血液检查：心电图：家族病史 个人病史健 康 因 素尿： 胸片： 其它：健 康风 险评 估非健康风险评估上报公司核保决定及签字核保决定：核保员： 日期： 最高核保权限人： 日期：审批公司核保意见及签字核保意见：核保员签字：日 期：批复意见：负责人签字：日 期：3中国人寿保险股份有限公司团险核保申报表上报公司 电话 上报日期投保团体名称 投保人数 比例险种名称 保额情况（最高、最低、是否均一）
5、 对应费率 保费1 12 23 3险种及保额 4 4本次投保情况超保额人员、高风险职业类别人员、健康状况异常人员情况、高风险地区情况等 既往承保情况（重点说明承保费率及理赔情况）上报公司核保意见核保意见：核保员签字： 日期：负责人意见：最高核保权限人： 日期：审批公司核保意见核保意见：核保员签字： 日期：综合批复意见：负责人签字： 日期：4中国人寿保险股份有限公司体 检 报 告T1 T2 T3 T4 T5 ECG X 线 B 超 被保险人姓名 性别 年龄 岁 体检时间 投保单号 工作单位 职业 一、告知事项：以下各栏请被保险人自行填写或由体检医师逐项询问填写，经被保险人审核无误后签名。并敬请注
6、意：如有遗漏或告知不实之事，将影响保险合同效力。1A、您的合同医院或经常看病医院（列举 1-3 个区县级以上医院）： 是 否B、您最近一次看病日期、原因、有何诊治： C、您在未来的一个月内是否计划接受住院治疗： 2A、您是否抽烟 ，已抽年，每日支。 B、您是否饮酒 ，品种、度数：低、中、高，每日两。 C、您曾否使用任何成瘾性药物或麻醉剂或接受戒毒治疗 3您是否因以下哪项接受过治疗，或有以下症状、疾病：（一）一般情况 食欲改变、大小便异常、肢体浮肿、体重变化（5Kg/年） （二）呼吸系统 持续声嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺结核、胸膜炎、慢支、肺气肿 （三）循环系统 胸闷、心悸、气短、晕厥、心脏
7、杂音、任何原因的心血管疾病 （四）消化系统 吞咽困难、腹痛、腹泻、黑血便、炎症溃疡、疝、痔、胃、肝、胆、胰、脾异常 （五）泌尿系统 排尿困难、血尿、蛋白尿、结石、肾炎、前列腺炎 （六）血液系统 贫血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建议不宜献血 （七）神经系统 头痛、抽搐、中风、意识障碍、癫痫、帕金森氏症、精神异常 （八）运动系统 四肢及关节胀痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩、运动障碍、瘫痪 （九）五官科系统 近视、失明、耳聋、青光眼、白内障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病 （十）内分泌系统 糖尿病、甲亢、痛风、风湿、类风湿病、红斑狼疮等胶原及结缔组织病 （十一）其他疾病 肿瘤、职业病、地方病
8、、遗传性疾病、健康欠佳而不能确定病名 （十二）您或您的配偶是否接受艾滋病诊治或曾否在过去六个月内持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃疡 4儿童 紫绀、蹲踞现象、先天畸形、传染病史、未按时完成预防接种 5家族中是否有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肾病、乙肝病毒携带、精神病、自杀、遗传病 6过去 5 年内接受诊断性检查如：X 线、心电图、CT、B 超、内窥镜及手术活检等 7妇女 是否怀孕，若“是”_月；是否曾异常妊娠、不规则阴道出血、子宫、附件、乳房疾病 8是否还有上述未提及到的任何精神及身体方面的异常。 病史记录（病名、患病时间、诊治医院、主治医师
9、及治疗结果）及详细说明栏：医师签字：年 月 日生存年龄 健康状况（病名） 发病年龄 死亡年龄 死亡原因 兄弟姐妹 死亡原因生父 健在人数被保险人 生母 死亡人数声明及授权: 本人对此告知事项均已了解，所填各内容均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。 本人谨此授权任何机构或人士，凡知道或拥有任何有关被保险人健康情况纪录者均可将资料提供给中国人寿保险股份有限公司。被保险人或法定监护人（签字）： 年 月 日照片5二体检医师报告（此部分报告属内部资料，诊察时不得有与体检无关人员在场）注意事项： 体检医师与被保险人相识敬请回避 本报告是本公
10、司与医师的保密文件，任何情况下不能向客户或第三者透露1 身高 cm 体重 kg 胸围 cm 腹围 cm2 外表是否呈病态、怀疑有不良嗜好或有任何特殊（疤痕、胎记、蜘蛛痣、肝掌、残疾及贫血貌、黄染、溃疡浮肿） 是否医师签名A 血压（如异常请记录三次）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）休息 运动后 三分钟后3B 脉搏一分钟脉搏次数每分钟早搏次数4 心脏：心率、节律异常，心界扩大、呼吸困难、下肢浮肿，心脏杂音（部位、强度、时期 、传导）是否5 呼吸：胸廓变形、胸部叩、听诊异常 是否6 消化：腹部压痛、抵抗、包块、黄疸、腹水症、肝脾肿大及其他（肝、胆、胰、脾、胃等）异常是否7 泌尿：肾区叩痛、外阴、
11、内外生殖器（男：前列腺、睾丸、附睾）（女：子宫、附件、刮片）异常是否8 神经：精神状态、智能、言语/行为异常、感觉、运动、反射、平衡及其他异常是否如回答“是“，请详细说明。9 运动：脊柱、四肢、关节异常，跛行、残疾、静脉曲张 是否10 眼科：视力（裸视/矫正后视力）左_右_、眼底是否有异常 是否11 听力及口、鼻、喉异常 是否12 内分泌、结缔组织：淋巴结、甲状腺、乳房肿大、结节 是否13 其他：是否发现有其他的异常或疾病 是否比重 蛋白 糖 红细胞 白细胞 其它14 尿检： (注：女性须送非经期尿样) 15 其他特殊项目检查检查地点：体检中心 公司诊查室 其它诊查医院或诊所（请说明： ）主检
12、医师意见：主检医师签字： 主任签字： 年 月 日被体检人身份核对无误。陪检人签字： 年 月 日6中国人寿保险股份有限公司生存调查报告第一页投保单号：1. 2. 3. 被保险人姓名：第一顺序受益人及份额：调查时间： 调查地点：调查原因： 投保人及被保险人是否对投保险种及保额表示确认同意，并亲自在投保单上签名？是 否 投保人及被保险人是否已经掌握所投保险种的保险责任和免责条款？ 是 否被保险人生活与工作情况工作单位或学校、幼儿园名称：工作稳定性：办公室坐班 不坐班 经常出差 出差交通工具： 工作环境：良好 高、低温 空气污染重 噪音大 灰尘严重 烟雾 有毒电气危险 其它不良因素（若有，请详述： ）
13、现住址：入住时间： 公房 公房私购 私房 租房 其它 （请说明 ）住宅描述： 估计建筑面积 平方米 住宅周围环境描述：住宅有无特别安全防范措施？ 无 有 （请说明 ）是否请私人保镖？ 是 否 若是人数为 人交通工具： 自用轿车 自用客货车 公共汽车 计程车 摩托车自用工作车辆： 轿车 营业客货车 客货车 运输车 特种车辆被保险人健康状况是否有家族疾病史 否 是 若是，请在报告中详述是否曾患病住院 否 是 若是，请在报告中详述是否患有疾病正在治疗 否 是 若是，请在报告中详述是否有病态面容 否 是 若是，请在报告中详述7是否有身体缺陷 否 是 若是，请在报告中详述中国人寿保险股份有限公司生存调查
14、报告(第二页)投保单号：1. 2. 3.报告内容调查前核保人员必须根据已有的资料确定调查的重点，以便调查时有所侧重，否则不仅没能达到预期的效果，还会招致客户的反感。一般来讲，生存调查的重点有以下方面：一、关于投保动机。1 投保人的保险需求是什么；2 保险金额是如何计算和确定的；3选择所投保险种的理由是什么；4 是否主动投保；5 在其他寿险公司已投保或正在申请的保险、保险金额及时间；6 为何选择他人作为被保险人；7 如果受益人与被保险人之间没有保险利益，那么指定受益人的根据是什么。二、关于投保人的资产和财务收支状况。1 投保人家庭拥有的固定资产如房产、汽车、厂房、商铺的估价如何；2 投保人所在企
15、业的性质；3 拥有的企业注册资金是多少，经营状况、资产负债情况如何；4 是否为企业法人代表，如非企业法人代表，投保人所占的份额是多少；5 投保人主要的收入来源；6 投保人的主要支出有哪些。三、被保险人的家庭成员、婚姻状况。1 家庭人数、家庭成员参加工作的人数、需供养的人数；2 受益人指定是否合理。四、被保险人的健康状况。1 外观是否有异常，如神态，步履、气色、言谈、缺陷；2有无家族史或既往史；3 针对体检结果进行进一步的询问。五、被保险人的个人习惯和嗜好。1 是否嗜烟、酗酒，有无毒品和药物嗜好；2 有无危险运动爱好；3 是否好赌，一般参与什么样的赌博活动，赌资一般多大；4 是否对一些高风险的投
16、资有特别兴趣。六、被保险人的个人品德。1 日常的个人品行如何；2 有无劣迹或犯罪前科；3 有无现行的犯罪行为。8调查综合意见：调查人签字： 日期： 范本一投保单号：1. 2. 3.报告内容9投保人被保险人系同一人，被保险人 XXX，男，1967 年 XX 月 XX 日出生，本科学历，硕士学位，中国籍（现已取得澳洲绿卡） 。其本人未在我司投保过任何保险。此次现正申请投保我司“祥福定期保险” ，鉴于累计风险保额较高以及本公司的核保规定，生调人员于 2007 年 3 月 29 日上午被保险人来我司以及 XXX 医院体检时进行跟踪生调，2007 年 4 月 11 日在 XXX 饭店再次生调，经与其交谈
17、及查阅投保单等相关资料了解到下列情况：一、保险履历及相关信息：在我司无其他投保史。此次正申请投保“祥福定期保险” ，保额300 万元， （5 年缴/8100 元） 。二、职业状况及年收入：被保险人 XXXX 年毕业于 XX 大学经济管理系 XX 专业。被保险人曾任XX 证券业务部交易经理、驻 XX 证券交易所场内出市代表、XX 证券有限责任公司 XX 营业部常务副总经理、总经理，被保险人现与哥哥在 XX 市开办 XXXX 投资有限公司，自己出资 50%，开办 2 年左右，被保险人还与哥哥开办房地产公司，注册资金 800 万元左右，现在 XX 市从事房地产开发生意；此外被保险人持有深圳 XX 股
18、份有限公司股份，现为该公司第三大股东（深圳 XX 股份有限公司是中国领先的高科技 XXXX 厂商， 同时也是全球 XXXX 市场有影响力的厂商之一，于 XXXX 年 X月 XX 日上午在美国纽约证券交易所上市，是中国首家 XXXX 公司在纽交所上市，是中国在纽交所上市的第 X 家企业） ，被保险人称，目前自己所持 XX 公司股份的市值近 1 亿元人民币。被保险人平时交通工具为私家轿车（宝马 730，XX 市牌照） ，持有 C 证，自己驾驶，出车范围主要在XX、XX、与 XX。被保险人年收入至少 100 万元以上（主要收入来源于出资的 XX 有限公司、房地产公司与股份分红） 。三、健康状况与个人
19、爱好：被保险人身高 180 公分，体重 75 公斤左右，体态基本正常，无明显生理缺陷，言谈、举止正常。被保险人讲述，曾于 25 岁左右因患甲肝在 XXXX 医院住院治疗，后痊愈，除此外无其他既往病史、住院史，目前身体状况良好，被保险人每年体检一次，体检结果均正常。被保险人平时无吸烟、饮酒史。被保险人个人爱好中国象棋、高尔夫，有时偶尔在国外进行滑雪，无其他不良嗜好。被保险人父亲 80 岁健在，现患冠状动脉硬化，母亲 76 岁亡于肺癌。四、其他情况：被保险人妻子与女儿现已移民澳大利亚，现住悉尼，被保险人妻子从事小提琴教学，被保险人正值事业高峰，预计近五年内不会移民。业务员与被保险人妻子的姐姐同住一
20、个小区，是很好的邻里，经业务员推销被保险人妻子的姐姐在我司投保，而后劝说被保险人，被保险人碍于情面方投保此份保险。业务员面见过被保险人，被保险人知晓“祥福定期保险”的基本条款与免除责任，确认在投保单上亲笔签名。调查综合意见：被保险人收入稳定，家庭关系和睦，无明显的道德风险与逆选择。调查人签字：熊 XX 王 XX 日期：XXXX 年 XX 月 XX 日 范本二10投保单号：1. 2. 3.报告内容XXXX 年 X 月 XX 日我公司生存调查人员前往被保险人 XXX 位于 XX 县 XX 路 XX 号的 XX 公司拜访。XXXX 有限公司成立于年月日，系股份制公司，主要股东为被保险人 XX 及其爱
21、人，其中被保险占有该公司的股份，其妻子占有公司的股份，同时被保险人 XXX担任公司法人代表及总经理。公司注册资金一千万元，主要经营范围包括服装、鞋类及轻工业制品的生产和销售，公司固定员工人。近年来，该公司涉足建筑业，主要经营方式为到开发程度较为缓慢的二级城市或当地开发程度不足的城市购买土地，由 XXXX 公司出资修建厂房后租赁给商家，公司按月收取租金，目前已经成型的经营地如 XX 县本地及西藏地区等，且经营重心也在西藏地区。XXXX 公司所在地也是被保险人自行购买土地修建，该片土地占地平方米，经被保险人修建成四层楼的营业房和绿化带后，将其中的一、二、三楼租赁给了不同的商家，其公司位于三楼楼梯的
22、右侧。据被保险人介绍：目前已经投入使用的厂房租赁情况较为良好，年租金在万元左右，其本人应得红利万元。被保险人 XXX 家庭经济条件较好，其家庭收入来源为公司的经营利润收入。目前与其爱人XXX、两个儿子一起生活，居住地址为 XX 县 XXX 路 XX 号。该房屋系被保险人 XXXX 年修建，XXXX年入住。房屋建筑面积平方米，建筑时花费万元，由于地段环境优美及土地增值，目前价值万元左右。处于安全考虑，被保险人在房屋四周配备了红外线摄像头等监控措施。被保险人 XXX 透露购买保险是出于多一种投资渠道，作为投资手段的考虑。同时其本人也有足够的交费能力一支持保险费的续期交纳。本次投保时投保单由被保险人
23、亲自签名，但其本人尚不是很清楚保险责任。与被保险人 XXX 交谈中未见其精神、谈吐异常。由于被保险人目前在西藏地区有施工项目，且其公司经营重心也在西藏地区，所以被保险人基本上每年有一半时间待在西藏，平时也经常往返于成都、西藏两地。其项目所在地海拔米左右，但被保险人本人叙述没有发现身体不适或到医院的检查、治疗史，家族中无遗传病史。生活中本人有吸烟的习惯，但数量不多。平时被保险人饮酒，但不酗酒。社会交往限于工作往来人群，每周被保险人没有时间来专门从事体育锻炼，被保险人戏称：“平时工作较忙，经常上楼下楼，能起到足够的锻炼效果” 。经观察其颜面部可见有明显的高原红，此外无灰暗、浮肿等异常表现。对于其以
24、前的身体情况，其称从未因病住院治疗，此外近期也没有发现身体不适或到医院的检查、治疗史，家族中无遗传病史。11调查综合意见：被保险人从直观上看身体情况健康。并拥有固定合法、稳定的收入来源，且年收入金额能与我公司投保的保险金额相匹配。调查中无明显风险存在。调查人签字：张 XX 刘 XX 日期：XXXX 年 XX 月 XX 日 中国人寿保险股份有限公司高保额财务问卷(第一页) 重要提示：下列信息只被用来评估被保险人所需保额，我公司将严守客户秘密。本问卷所涉及币种为人民币。若被保险人为无收入者，则填写投保人的财务情况。被询问人 被保险人 投保人 姓名： 投保单号 投保情况请把被保险人及家庭成员所拥有的
25、生效保单（含各保险公司）和正在申请的投保资料列明如下被保险人 生效时间 保险公司 险种名称 保险金额 交费方式 备注已生效保单正申请保单投保目的保障家庭收入水平 作为投资手段 保障退休生活 子女教育婚嫁 按揭借贷保障医疗费用保障 遗产保障 其它（请详述 ）工作情况工作单位： 行业性质：您的工作单位是：国有企业 股份制企业 个体、私营企业 外商独资企业 合资企业 其它形式工作单位成立时间： 从事该工作时间： 职务：工作内容描述：是企事业单位雇员的填写此栏是否从事兼职 是 否 （若是，请说明性质和内容： ） 企业名称： 企业成立时间：企业地址：行业性质及企业经营范围：企业雇员人数： 您在此企业中担
26、任的职务：您在此企业中拥有的股权：个人拥有企业的填写此栏企业平均利润，前年： 去年： 今年：收入详情12过去三年的工资收入（企业所有者可不必填写此栏）前年： 万元 去年： 万元 今年： 万元过去三年较为固定的奖金/分红/佣金收入前年： 万元 去年： 万元 今年： 万元中国人寿保险股份有限公司高保额财务问卷(第二页)过去 12 个月所赚取的其他收入物业租赁收入： 股票、债券等投资收入： 股份所得红利（企业所有者填写）： 银行存款利息： 其它收入的数目及来源： 兼职收入： 家庭情况家属人数 人，家庭成员：您是否雇有：佣人 是（ 人） 否 司机是（ 人） 否个人资产状况现居是：本人私房 单位公房 父
27、母所有 租房 其它 （请详述： ） 若是私房（含公房出售） ，购买日期: 购买价格: 万元，估计现价： 万元 如有按揭,请说明：贷款额 万元； 年期；月还 元，房屋建筑面积 平方米 若是公房或租房,每月的租金 元现居的地址：房产如您还拥有其它房产，请告知地址、购买日期及现价等情况：地产地理位置： 购买日期： 购买价格： 万元 估计现价： 万元私车型号及购买日期： 总价值： 万元 其它种类 购买年份 购置价格 估计现价 按揭金额(如有)负债情况 借款 万元，偿还日期： 贷款 万元，偿还日期： 欠款 万元，偿还日期： 其他 万元，偿还日期：（请说明： ） 投保人基本状况工作单位： 行业性质： 工
28、作情 况 是否企业所有者？是 否 （若否，请说明职业及具体工作内容 ）过去 3 年的平均收入 万元主要收入状况及来源收入来源：工资收入 经营所得 银行存款利息 投资分红 股票债券物业租赁收入 其它收入（若有，请说明 ） 13投保人 / 被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日 期： 日 期：随本问卷共同提供的财务证明文件 中国人寿保险股份有限公司机动车驾驶者问卷 请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守
29、客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名： 取得驾驶执照的时间及驾照类型： 被保险人是否经常驾车 是 否 城市内驾车 驾车往返于城镇及农村（山区） 驾车跨省、市做长途往返 驾车长途运输旅客或货物 经常驾车出游 是否运输危险物品 若是，请具体说明：14被保险人以往有无发生过交通事故？ 有 无（若有，请详细说明时间，地点、原因及判定结果、所负责任等） 投保人 / 被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日 期
30、： 日 期： 中国人寿保险股份有限公司特殊业余爱好及运动问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名： 您是否喜好并经常参加以下活动？赛跑、赛车、赛马等速度比赛 滑雪、滑冰 潜水、高空跳水 橄榄球 飞行、空中飞人等特技表演 武术、搏击、跆拳道、柔道、摔跤、拳击等格斗项目 攀岩、攀越高山 蹦级跳 狩猎 探险 其它危险爱好 （若有，请说明）（若被保险人喜好并经常参加上述活动）被保险人从 （时间）开始参加此项活动，大约每 （时间段）参加一次活动。是否因此获得某种奖励、荣誉或资格认证？ 是 否 （若是，请说明）15（若被保险人喜好并经常参
31、加上述活动）被保险人是否曾经因上述特殊特殊业余爱好及运动发生受伤、疾病的情况？是 否 （若是，请详细说明时间，经过及诊断结果）投保人 / 被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人/监护人签字：日 期： 日 期：中国人寿保险股份有限公司出国人员问卷（个人）请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名： 被保险人拟前往哪些国家以及停留时间：被保险人出国的主要原因：求学
32、 探亲 国外劳务 商业活动 访问交流 工作派遣 参加国际会议 旅游/度假 定居 其它（若有，请说明）16如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请说明从事何种职业及工作性质：被保险人在上述国家是否计划停留 6 个月以上？ 是 否被保险人的配偶、子女是否一同前往？ 是 否被保险人出国后，是否能从本地交纳保费？ 是 否投保人 / 被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日 期： 日 期：中国人寿保险股份有限公司团体出国问卷请
33、投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单位名称：行业性质： 投保日期：1被保险人拟前往国家名称及停留时间，如涉及多个国家和地区，请说明各地区人员分布情况及停留时间2 被保险人出国的主要原因探亲 商务访问 会议交流 旅游/度假 从事建筑业从事制造业 从事交通运输业从事石油化工业 从事矿山建设其它（若有，请说明）3 前往目的国家的主要危险因素恐怖袭击 局势动荡 自然灾害疫病流行 治安状况 劳务纠纷其它（若有，请说明）174如被保险人因工作派遣或劳务输出出国，请详细说明从事何种职业、工作性质、具体工作内容及各类职业人员占比情况5被保险人开始从事该工作的时间，是否拥有相应资质
34、或职业技术等级证书？（若是，请说明是何种资质或职业技术等级）6请说明具体施工工程名称及地点、明确施工中有无隧道、高架、桥梁等高风险作业，明确是否存在同一操作面（同一隧道工程、同一空中作业等）风险累计的情况，比如同一操作面最大人数等；请描述该区地貌环境等；7工作单位是否为被保险人提供了特殊的安全设施及劳动保护设备？（若是，请说明是何种安全设施及劳动保护设备）8投保团体是否有在国外工作的经历？（若是，请说明在哪些国家从事过哪些工作）9 被保险人在国外的局部工作、生活环境及主要活动区域10 投保团体既往投保经验，理赔情况如何？11在过去五年中，投保团体中是否有人曾患病或遭受意外？（若是，请详述，并提
35、供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）填写人： 填写日期： 投保单位盖章： 中国人寿保险股份有限公司高风险职业问卷投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名： 您所在企业的全称：您所在企业的职工人数：您开始从事现工作的时间：请您具体描述您所从事的工作：您的工作单位是否为您提供了特殊的劳动保护设备？ 是 否（若是，请您说明是何种劳动保护设备）18您是否拥有职业技术等级证书？ 是 否（若是，请您说明是何种职业技术等级）您在过去五年内是否曾转换工作？ 是 否（若是，请具体描述前几个工作的情况）您是否在现工作以外还从事兼职工作？ 是 否（若是，
36、请具体描述您从事的兼职工作情况及开始兼职的时间）在过去五年中，您是否曾因为疾病或意外休息两个月以上？ 是 否（若是，请详述，并提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您是否曾因职业病接受治疗，或被告知患有职业病？ 是 否（若是，请提供就诊医院名称、就诊时间、诊断结果）您或您的同事是否曾在工作中受到过意外伤害？ 是 否投保人 / 被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人签字：日 期： 日 期：中国人寿保险股份有限公司婴幼儿健康
37、状况补充问卷请投保人/被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被保险人 姓名： 一、母亲病史及孕、产、分娩史 是 否1. 母亲是否有：心脏病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肾炎、肝炎、结核、肿瘤、吸烟、吸毒、艾滋病 2. 本次及既往怀孕时是否曾患病、服药或住院治疗？ 3. 怀孕时是否有妊娠合并症(妊高症、前置胎盘等)？ 194. 目前子女共 个，他（们）的健康状况 ，被保险人为第 个子女。是否有流产或死产情况，如有请详细说明时间及原因： 5. 结婚年龄 岁，分娩被保险人时年龄 岁。6. 分娩时是否难产？（若是，难产原因：宫内窒息、 头盆不称、 胎位
38、不正、 双胞胎或多胞胎、 孕母患病） 。 7. 分娩时是否早产（妊娠期8 个月）？ 8. 分娩时是否采用吸引或产钳等助产措施？ 二、被保险人生长发育 是 否1. 出生时身长 厘米，体重 公斤，出生医院：2. 出生后是否有抢救史？是否有入住新生儿病房史？ 若是，原因：窒息、 意外、 疾病（病名 ） 、其它。 3. 出生后是否有：黄疸、呼吸困难、败血症、颅内出血及抽风史、发育畸形、先天性疾病、癫痫、肝炎、结核、哮喘、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、伤寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隐睾症、其它后遗症。 4. 是否有家族性疾病、遗传、代谢性疾病、过敏性病史？同居人有无肝炎、结核等传染病？ 5. 与同龄正常儿童相
39、比较,目前身体及智力发育情况是否有异常情况如智力低下、精神行为异常等？ 6. 是否有未按时完成各种预防接种的情况？ 7. 详细告知栏：若告知为“是” ，请进行详细说明投保人 / 被保险人声明：本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并与投保单一并作为保险合同的组成部分。投保人签字： 被保险人法定监护人签字：日 期： 日 期：中国人寿保险股份有限公司女性健康补充问卷请被保险人认真如实填写以下问题，本公司将严守客户秘密。投保单号 被询问人 被保险人 投保人 姓名： 有 否1. 辅助检查：过去两年内被
40、保险人下列检查项目有否发现异常？如“有” ，请选择打勾，并在第 7 栏详述。妇科 B 超 病理活检 阴道镜 宫腔镜 宫颈刮片 乳腺透光照射检查 尿常规 血常规 血沉 类风湿因子 抗核抗体 202. 症状体征：过去两年内被保险人是否曾有、或被告知有下列异常症状及体征？如“有” ，请选择打勾，并在第 7 栏详述。关节痛 关节肿胀畸形 光敏感 面部红斑 抽搐 精神异常长期低热 皮疹 心前区疼痛 淋巴结肿大 淤点淤斑 贫血下腹痛 肝脾肿大 腹部包块 阴道接触性出血 白带增多外阴搔痒 外阴结节肿物 阴道不规律出血 月经过多或紊乱性早熟 不孕 闭经 绝经后出血 乳腺肿块 3. 被保险人有否曾患有下列妇科疾病或乳腺疾病？如“有” ，请选择打勾，并在第 7 栏详述。子宫颈癌 子宫脱垂 卵巢癌 盆腔炎 附件炎 宫颈炎卵巢囊肿 异位妊娠 乳腺癌 乳腺增生 盆腔肿块 绒癌葡萄胎 子宫内膜异位症 妊娠高血压综合症 子宫增大 4. 用药询问：被保险人在过去的一年中是否服用以下药物？强的松等皮质
